מחדל האלטרוקסין - דו"ח חמור: משרד הבריאות פעל באופן תגובתי, אינו ערוך לתקלות בתרופות

הפגנה של נשים שהשתמשו באלטרוקסין. צילום: אוליבייה פיטוסי הכתבה מחדל האלטרוקסין - דו"ח חמור: משרד הבריאות פעל באופן תגובתי, אינו ערוך לתקלות בתרופות , הארץ , דן אבן , ינואר 2011

המסמך שנכתב עבור המשרד קובע שלא ניהל המשבר כראוי וכי המשווקת פריגו לא דיווחה על שינוי הרכב התרופה בזמן. פריגו: העברנו המידע במועד

ועדת הבדיקה שהקים מנכ"ל משרד הבריאות, הפרופ' רוני גמזו, בעקבות פרשת תרופת האלטרוקסין, פרסמה הערב (חמישי) דו"ח חמור המצביע על כשלים בהתנהלות משרד הבריאות וחברות התרופות בפרשה. הפרשה התפוצצה בעקבות הפרסום על כך שבוצע שינוי בהרכב התרופה מבלי ליידע את המשתמשים בה, מה שגרם לתופעות לוואי למאות חולים בישראל, לרבות שלוש מטופלות הרות שעברו הפלה.

בפברואר 2011 שונה הרכב התרופה, שמטופלים בה כ-200 אלף איש בישראל. רק בחודש אוגוסט באותה שנה עודכנו המטופלים על גבי אריזות התרופה אודות השינוי בהרכב. לפי הערכות, דיווח ראשון על תופעות לוואי התקבל במשרד כבר באפריל.

לאחר פרסום תחקיר אודות הפרשה ב"הארץ" התקבלו באגף הרוקחות במשרד הבריאות 798 דיווחים על תופעות לוואי, מהם 15 שהוגדרו כחמורים, לרבות שלוש מטופלות הרות שעברו הפלה ושלושה מקרים של אשפוז.

חברי ועדת הבדיקה מצאו קשר נסיבתי ברור בין הכנסת ההרכב החדש של התרופה לשימוש בישראל לבין התגברות הדיווחים על תופעות לוואי, דיווחים שגברו לדברי הוועדה בעקבות פרסומים בתקשורת, בדומה לתהליך שדווח גם בניו זילנד ודנמרק, שם שונה הרכב התרופה ועורר סערה ציבורית. "העובדה שלא היו תכשירים חליפיים כשהוחל בהפצת הנוסחה החדשה תרמה ככל הנראה לעליה החדה בדיווחים", נקבע.

הדו"ח קובע כי אגף הרוקחות במשרד הבריאות אינו ערוך במידה מספקת להתמודד עם ריכוז דיווחים של תופעות לוואי וניהול סיכונים. "מתקבל הרושם שמשרד הבריאות התנהל לנוכח האירועים באופן תגובתי ולא באופן פרואקטיבי. לא הייתה תחושה שהאירוע מנוהל על-ידי אדם אחד", נקבע.

כן נמצא כי קופות החולים אינן מחויבות לרכז דיווחים על תופעות לוואי של תרופות. "ההיערכות וקבלת ההחלטות של אגף הרוקחות נפגמה בשל היעדר מידע מוקדם, ברור וחד-משמעי מהחברות על האירועים החריגים הדומים שהתרחשו בניו-זילנד ובדנמרק. האגף לא היה מודע לחומרת האירועים בארץ ולא הכניס את הנהלת משרד הבריאות לתמונה במועד", נקבע.

הדו"ח קובע כי חלק מהרופאים בשטח המטפלים בתרופה לא ידעו כיצד להתמודד עם תלונות המטופלים, זאת חרף טענת המשווקת פריגו כי עדכנה פעמיים את הרופאים אודות השינוי בהרכב התרופה, בחודשים מארס ויוני 2011, לאחר שכבר החל שיווק התרופה בהרכבה החדש. "התנהלות משרד הבריאות, חברות התרופות וקופות החולים, לא שיקפה במידה מספקת את מצוקת המטופלים בשטח. יתכן והנטייה לייחס את ריבוי התלונות להד התקשורתי תרמה להתנהלות זו", נקבע.

"החברות לא עמדו בהוראות"

האלטרוקסין שווקה בישראל משנת 1981 על ידי חברת GSK, והיא שהגישה במארס 2008 בקשה לרישום התרופה בהרכבה החדש למשרד הבריאות, בקשה שאושרה במארס 2010. במקביל, בספטמבר 2009 העבירה החברה את מתקן הייצור של התכשיר לחברת אספן בגרמניה, וחברת פריגו ישראל הפכה למשווקת התרופה בישראל.

הדו"ח קובע כי חברת GSK לא העבירה מידע עדכני למשרד הבריאות על האירועים בניו-זילנד במסגרת הליך בחינת בקשתה לשינוי הרכב התרופה, "אף על פי שלמיטב השיקול המקצועי ראוי היה שתדווח", קובעת הוועדה. גם חברת פריגו העבירה עדכון בטיחות תקופתי לשנת 2011 אודות התרופה רק לאחר פניית משרד הבריאות בעקבות האירועים. "שתי החברות לא עמדו בהוראות התקנות המחייבות מסירת מלוא המידע בעת חידוש הרישום", נקבע.

הדו"ח ממליץ על כתיבת נוהל מעקב תרופתי, שמשרד הבריאות כבר החל בהכנתו בעקבות הפרשה, כפי שדווח ב"הארץ"; הגברת מודעות הרופאים לצורך בדיווח על תופעות לוואי של תרופות; הקמת גוף ייעודי במשרד הבריאות לריכוז דיווחים על תופעות לוואי וניהול סיכונים מתרופות; הגברת התיאום בין הגורמים במשרד הבריאות; הפעלת קמפיין תקשורתי בשיתוף קופות החולים להפחתת תחושת אי אמון הציבור בתרופות גנריות; עדכון נהלי רישום התרופות בישראל כדי להתייחס לסיכונים שעלו מהפרשה; ורענון נהלי משרד הבריאות לטיפול במשברים מסוג זה.

בראש הוועדה מונה תחילה פרופ' מתי ברקוביץ, מנהל המחלקה לפרמקולוגיה קלינית בבית החולים אסף הרופא, אולם בהמשך פרש לאחר התייעצות עם הלשכה המשפטית של משרד הבריאות בשל קרבת משפחה לעובדת בכירה בחברת פריגו. במקומו מונה ליו"ר ד"ר קובי עצמון, מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית בבית החולים איכילוב.

בעקבות הפרשה החלו קופות החולים ביבוא התרופות 'יוטירוקס' ו'סינטרואיד' למטופלים באלטרוקסין שהתלוננו כי פיתחו תופעות לוואי.

סוגיית אחריותם של משרד הבריאות וחברות התרופות צפויה לעלות בהמשך גם במסגרת חמש תביעות ייצוגיות לפחות שהוגשו בעקבות הפרשה לבתי משפט שונים ברחבי הארץ. באחת התביעות שהוגשה לבית המשפט המחוזי בחיפה בשם המטופלת רונית פלג, באמצעות עו"ד שחר רוזנברג ממשרד איתן פלג, כנגד פריגו, כבר קבע השופט יגאל גריל, סגן נשיא בית המשפט, דיון בתחילת מארס השנה.

מחברת פריגו, משווקת האלטרוקסין בישראל, נמסר בתגובה: "פריגו למדה לראשונה על השלמת הדו"ח מהתקשורת, וטרם קיבלה אותו לידיה מהוועדה, ולכן אינה יכולה להגיב באופן מלא. יחד עם זאת, החברה מדגישה כי בתיאום עם משרד הבריאות, היא החלה ביידוע הרופאים והרוקחים בשינוי ההרכב מיד עם תחילת שיווק התרופה. כמו כן, כל מידע בנוגע לתרופה שהגיע לידי החברה הועבר מיידית למשרד הבריאות".

הרקע לפרשה -
משרד הבריאות לא דיווח על שינוי בתרופה, מאות לקו בתופעות לוואי , הארץ , דן אבן, רוני לינדר-גנץ , אוקטובר 2011

200 אלף מטופלים לא ידעו שהרכב האלטרוקסין שונה; באפריל התקבלו תלונות, אך רק באוגוסט הודבקה האזהרה; ועדה מיוחדת תבדוק הטיפול בפרשה

מנכ"ל משרד הבריאות רוני גמזו החליט אתמול, בצעד חריג, על הקמת ועדה לבדיקת טיפול המשרד בפרשת שינוי הרכב התרופה אלטרוקסין, פרשה שמעלה חשד לכשלים בהתנהלות המשרד.

בפברואר השנה שונה הרכב התרופה, שמטופלים בה כ-200 אלף איש בישראל, לפי הערכות. דיווח ראשון על תופעות לוואי התקבל במשרד כבר באפריל, אולם רק באוגוסט עודכנו המטופלים על השינוי באמצעות אזהרה על האריזות.

כעת, לאחר פרסום האזהרה, הצטברו כ-450 תלונות. נוסף על כך, ארבע תביעות ייצוגיות הוגשו על ידי מטופלות לבתי המשפט. אחת הסוגיות העולות מהפרשה היא העובדה שבישראל לא קיימת חובת דיווח של רופאים על תופעות לוואי חריגות של תרופות. במשרד הבריאות הוחל באחרונה בניסוח נוהל חדש לניהול משברים הקשורים לתכשירים רפואיים. במשרד הבהירו עוד כי "בזמן הגשת הבקשה לאישור שינוי ההרכב, היצרן הגיש תוצאות של בדיקות דם שהוכיחו את תקינות התכשיר".

התרופה אלטרוקסין (Eltroxin) משמשת לטיפול בתת-פעילות של בלוטת התריס, ומשווקת בישראל מאז 1981. שינוי הרכב התרופה בוצע בשנים האחרונות ביותר מ-20 מדינות. מדובר בהחלפת חומרי המעטפת המרכיבים את התרופה, ללא שינוי בחומר הפעיל. ככל הנראה, ההרכב החדש הביא לשינוי בספיגת התרופה בדם ולהתפתחות תופעות לוואי, חלקן קשות.

מרבית התלונות אופיינו בפעילות יתר או בתת-פעילות של בלוטת התריס, או בתגובות אלרגיות המעידות על רגישות יתר להרכב החדש. מטופלים רבים התלוננו על כאבים בחזה, קוצר נשימה, הזעה, נדודי שינה ועייפות, השמנת יתר, נשירת שיער וגלי חום. חלקם אף אושפזו בעקבות תופעות לוואי קשות.

ב-27 באפריל השנה התקבל במשרד הבריאות הדיווח הראשון על תופעת לוואי לאחר נטילת אלטרוקסין. מתחקיר ראשוני שבוצע במשרד עולה כי המידע הועבר למשווקת התרופה חברת "פריגו", וממנה ליצרנית Aspen. נוסף על כך, בתחילת מאי התקבל במשרד מידע המצביע על מקרים דומים שאירעו בעבר בניו זילנד ובדנמרק בעת שינוי הרכב התרופה. עם זאת, רק בתחילת יולי, כשהצטברו דיווחים במשרד הבריאות על כמאה מטופלים שפיתחו תופעות לוואי, הוחלט להתייחס לעניין כ"אירוע חריג", וכונס דיון במטרה להורות לחברה לעדכן את המטופלים על השינוי.

רק מ-4 באוגוסט, בהנחיית משרד הבריאות, החלה "פריגו" לשווק את התרופה באריזות שעליהן מדבקת אזהרה המתריעה בפני המטופלים להיות ערים לתופעות לוואי ולפנות לרופא בעת הצורך.

לפי הערכות, כ-200 אלף ישראלים מטופלים באלטרוקסין, מרביתם נשים, ולפי נתוני מכירות שנאספו במשרד הבריאות, נמכרות בממוצע כ-1,500 יחידות של התרופה מדי יום ברחבי הארץ. אולם למרות היקף השימוש הגבוה בתרופה בארץ, רק בחודש האחרון פרסם משרד הבריאות אזהרות לציבור בנושא.

באגף הרוקחות במשרד הבריאות אף יש מי שמכנה את הפרשה "רעידת אדמה". עד כה כבר הצטברו במשרד יותר מ-450 תלונות על תופעות לוואי של מטופלים, הכרוכות בחלקן באשפוזים. מרביתן הגיעו החודש, לאחר הודעת האזהרה לציבור שהופצה ב-9 באוקטובר. אתמול החליט מנכ"ל המשרד פרופ' רוני גמזו למנות ועדה מיוחדת לבדיקת תפקוד המשרד בעניין, בהשתתפות נציגים חיצוניים למשרד.

בניגוד לנוהל המקובל במדינות מערביות, המחייב דיווח מצד רופאים ומוסדות רפואיים למשרד הבריאות של מידע על אודות תופעת לוואי חריגה בתרופה רשומה, בישראל לא קיים נוהל מחייב, והדיווח נעשה על בסיס וולונטרי. רק לפני שנה יזם המשרד אתר לרופאים לצורך דיווח על תופעות לוואי חריגות מתרופות, אולם לא חייב את העברת הדיווחים. ייתכן כי סיבה זו הובילה לכך שחלף זמן עד להצטברות הדיווחים, ועד שהבינו במשרד את ממדי הפרשה.

באשר לעולם, בניו זילנד המונה 4.5 מיליון תושבים, בוצע שינוי בהרכב האלטרוקסין בתחילת 2008. לאחר מכן התקבלו 1,309 דיווחים על תופעות לוואי חריגות. אולם משרד הבריאות, שהכיר את הדיווחים מחו"ל, לא ראה בהם נורת אזהרה בבואו לאשר את שינוי ההרכב לתרופה המשווקת בישראל. זאת על אף חקירה שבוצעה בשעתו על ידי רשויות הבריאות בבריטניה (MHRA) באשר לתרחישים בניו זילנד, ודו"ח שהופץ על כך באוקטובר 2009.

מאמר שהתפרסם על האירוע בניו זילנד בכתב העת "בריטיש מדיקל ג'ורנל" בינואר 2010, טען כי הבהלה התקשורתית שהורגשה שם בעקבות החלפת הרכב האלטרוקסין נבעה בעיקרה מכך שהמידע על החלפת ההרכב לא הגיע לרבים מהמטופלים, וכי היה מחסור במדינה בתרופה אלטרנטיבית. נוסף על כך, בתקשורת במדינה הועלה חשש שלפיו השינוי בהרכב התרופה נעשה ממניעי חיסכון תקציבי.

בחברת "פריגו" הבהירו השבוע כי השינוי בהרכב האלטרוקסין בישראל בוצע בכפוף לאישור של משרד הבריאות, לאחר שהוגש בהתאם להנחיות. ואכן, בירור ראשוני שבוצע במשרד העלה כי הבקשה לרישום ההרכב החדש נידונה בוועדה המייעצת לרישום באגף הרוקחות עוד ב-2009. אולם, לא ברור אם נשקלו בה השלכות האירוע בניו זילנד, ומדוע הוחלט לבסוף להסתפק בעדכון הצוותים הרפואיים בלבד על שינוי ההרכב.

השינוי בהרכב האלטרוקסין בוצע בשנים האחרונות ביותר מעשרים מדינות, החל ממאי 2006, לרבות גרמניה, הולנד, שווייץ, פולין, צ'כיה, קולומביה, תאילנד, סינגפור, מצרים וישראל. למעט שלוש מדינות - ניו זילנד, ישראל, ודנמרק, שבה שונה הרכב התרופה בספטמבר 2008 - לא דווח על תופעות לוואי בהיקף נרחב בקרב מטופלים במדינות נוספות. במסמך שהעבירה חברת Aspen, יצרנית התרופה, למשרד הבריאות, נטען כי תופעות הלוואי בניו זילנד ובדנמרק נבדקו, וכי "אנו מאמינים שההרכב החדש בטוח לשימוש".

בעקבות המשבר, במשרד הבריאות הוחל לאחרונה בניסוח נוהל חדש לניהול משברים הקשורים לתכשירים רפואיים. לפי טיוטת הנוהל, יחויבו חברות תרופות, יצרנים ויבואנים, בעלי בתי מסחר לתרופות ובעלי בתי מרקחת הקשורים במשבר שמקורו בפגם בתכשיר רפואי לנהל את המשבר, לדווח עליו למשרד הבריאות, ולהבטיח את בריאות הציבור גם בטרם התקבלו הנחיות ממשרד הבריאות. עוד נקבע כי אגף הרוקחות ומינהל הרפואה במשרד ישתתפו בניהול המשבר, ובמקרה הצורך יוקם צוות לניהול משברים, שיורחב בהתאם לחומרת המשבר.

באגודה לזכויות החולה פנו באחרונה למשרד הבריאות בדרישה לחייב גם את קופות החולים לעדכן מטופלים בעניין שינוי בהרכב תרופות. האגודה דורשת ממשרד הבריאות להסדיר את חובת הקופות לדווח על כשלים בתרופות וציוד רפואי, כפי שגם אירע לפני כחצי שנה באשר לתלונות שהחלו להצטבר על נזקים שאירעו למטופלים שעברו השתלת מפרק ירך מתוצרת חברת Depuy.

ב-16 באוקטובר הבהיר משרד הבריאות בחוזר מינהל רפואה, כי אין לשנות את הטיפול באלטרוקסין ללא התייעצות עם רופא, וכי הדבר נתון לשיקול דעתו של הרופא. לפי הנוהל, יש לבצע בדיקת דם לרמות ההורמון TSH (המופרש מבלוטת התריס) חודש עד חודש וחצי לאחר תחילת השימוש בתכשיר בגרסתו החדשה. במשרד הבהירו כי "באף מדינה בעולם לא הופצה הודעה לציבור על השינוי בהרכב התרופה. בזמן הגשת הבקשה לאישור שינוי ההרכב, היצרן הגיש תוצאות של בדיקות רמות בדם שהוכיחו את תקינות התכשיר. אנו מניחים שבתוך פרק זמן לא ארוך המטופלים בתכשיר החדש יאוזנו על ידי התאמת המינון של התכשיר המשווק בארץ".

במקביל, במערכת הבריאות החלו באחרונה יוזמות להבאתן לארץ של שתי תרופות דומות, כתחליף אפשרי לאלטרוקסין, ושאינן רשומות בישראל. קופת חולים כללית היתה הראשונה שהזמינה באחרונה כמות גדולה של "יוטירוקס", המופצת בקופה במדורג החל מהשבוע. היצרנית "מרק סרונו" מעדכנת כי התרופה תהיה זמינה בכל קופות החולים בנובמבר. כמו כן, קופות החולים החלו במגעים עם חברת "אבוט", יצרנית תרופה דומה נוספת בשם "סינטרואיד".

לדברי ד"ר ניקי ליברמן, מנהל אגף הרפואה בחטיבת הקהילה בכללית, "אם מראש היו מנהלים את החלפת האלטרוקסין בצורה תקינה, לא היתה בעיה, או אם הדבר היה קורה במדינה שבה הפאניקה לא מגיעה לכותרות. בישראל גורם ההיסטריה בנושאי בריאות קיצוני, ולכן החלטתי מראש להביא כמות גדולה מהתרופה החלופית שתספיק לחולים רבים, כי ניתן היה לחזות את הבהלה מראש. עם זאת, בפועל תרופה חלופית נדרשת רק למספר קטן של חולים, ובעיקר לתינוקות הנזקקים לתרופה מרוסקת וחולים שפיתחו תופעות לוואי. ברוב החולים כל שנדרש הוא העלאת מינון, כי ככל הנראה בהרכב החדש של האלטרוקסין, הזמינות של החומר הפעיל בדם ירדה מעט".

בינתיים כבר הוגשו ארבע תביעות ייצוגיות בפרשה בישראל, לארבעה בתי משפט שונים. בתביעה שהוגשה לבית המשפט המחוזי בתל אביב בשם המטופלת מרב גולדשמיט, צורפת תכשיטים ואם לשלוש, באמצעות עו"ד יעקב דוידוביץ נגד פריגו, נטען כי השינוי בתרופה, שהמטופלים לא יודעו בגינו, הוביל ל"פגיעה באורח החיים וכאב וסבל לחולים שרכשו את התרופה במשך תשעה חודשים". התביעה מבקשת פיצוי של 18,000 שקל לכל מטופל, בתוספת 56 שקל החזר לרכישת התרופות.

בתביעה נוספת שהוגשה לבית המשפט המחוזי בפתח תקווה בשם ורד קופילר על ידי עורכי הדין אסף נוי ועיסא יוסף נגד משרד הבריאות והנציגות בישראל של מפתחת התרופה, חברת GSK הבריטית, נדרש פיצוי של 10,000 שקל לכל מטופל בגין פגיעה באוטונומיה ומיליון שקל פיצוי עונשי. בשנת 2008 נמכרה אלטרוקסין על ידי GSK לחברת Aspen מגרמניה.

בתביעה שהוגשה על ידי מיכאל דבורין ממשרד בם, דבורין, כהן ושות' בשם המטופלת אריאלה שטורם לבית המשפט המחוזי בירושלים נגד "פריגו", נדרש פיצוי של 528 שקל בגין פגיעה באוטונומיה וסעד לכל מטופלת, תוך הותרת האפשרות להגשת תביעות פרטניות בגין הנזקים בהמשך.

תביעה ייצוגית נוספת הוגשה במגזר הערבי בשם המטופלת סלוא אבן גזאלה על ידי עורך הדין מופיד אגרביה נגד "פריגו" לבית המשפט המחוזי בנצרת, בה נטען כי מדבקת האזהרה שהוצמדה לתרופה נושאת כיתוב בעברית בלבד, ומטופלים מהמגזר הערבי לא עודכנו עד כה על השינוי בהרכב התרופה. תביעה זו דורשת לכל מטופל 13,045 שקל ולנפגעים במגזר הערבי 17,408 שקל.

תת-פעילות של בלוטת התריס, הדורשת טיפול באלטרוקסין, מתפתחת בשכיחות של 1-4 מקרים לכל אלף נשים מעל גיל עשרים, ושכיחה בנשים פי 10 עד 20 יותר מאשר בגברים. לפי מחקרים, התופעה עשויה להגיע לשכיחות של 6%-8% בקרב נשים ו-3% בקרב גברים בגילים 45 עד 65. ממשרד הבריאות נמסר כי "מנכ"ל המשרד החליט עקב מורכבות האירוע להקים ועדת בדיקה כמשמעותה בחוק זכויות החולה, כדי לחקור באופן מעמיק את האירועים ודרך קבלת ההחלטות. ועדת הבדיקה תכלול גם נציגים חיצוניים למשרד הבריאות".

מ"פריגו", מפיצת אלטרוקסין בישראל, נמסר כי "ההרכב החדש של אלטרוקסין נוגע למרכיבים הלא-פעילים בלבד. המרכיב הפעיל ‘לבותירוקסין' נותר ללא שינוי. האלטרוקסין בהרכבו החדש משווק כיום ביותר מ-20 מדינות בעולם, ואושר על ידי משרד הבריאות בישראל בפברואר 2011. לפי הנחיות המשרד, החל במארס 2011 הפיצה פריגו, המפיצה את אלטרוקסין בישראל, כמה מכתבי עדכון למנהלים רפואיים בקופות החולים, לרוקחים המוסדיים והפרטיים ולרופאים, לרבות רופאי משפחה, אנדוקרינולוגים ולרופאי ילדים. המכתבים כללו הנחיות למעקב קליני רפואי עם המעבר להרכב החדש. בנוסף, החל מאוגוסט עודכנה תווית המוצר, כי מדובר בפורמולציה חדשה, וכי יש צורך במעקב קליני רפואי צמוד, וכן פורסמה מודעה בעיתונים הארציים".

דן אבן ורוני לינדר-גנץ

2 comments:

  1. אלפים רבים נפגעו מהפורמולציה החדשה. לא מדובר בשינוי קל אלא בשינוי מהותי שהרס את חייהם של חולים רבים, חלקם ללא יכולת תגובה כמו קשישים ,נכים או מוגבלים.תופעות הלוואי הופיעו גם אצל כאלה שכלל לא יצאו מאיזון,כך שלא מדובר בהעלאת מינון בלבד.משהו מאד פגום בתרופה הזו באופן יסודי.

    השבמחק
  2. אצלי תופעות הלוואי ממשיכות עד היום. האלטרוקסין החדש הרס לי מערכות רבות בגוף שעד היום לא הצליחו להשתקם. היבואן והיצרן ידעו היטב שהתרופה פגומה כי היה להם ניסיון קודם עם שתי המדינות בהן הופץ הכדור לפני ישראל.ניו זילנד ודנמרק. גם שם אנשים התלוננו על תופעות לוואי קשות ועברו לחלופות.הבעיה היא שבחו"ל יש לחולים היצע גדול של חלופות ולא רק שתי חלופות כמו בישראל. אנחנו החולים בעצם לא קיבלנו מענה ראוי עד היום וחלק נכבד מאיתנו נאלץ לקנות תרופות באופן פרטי ובדרך לא דרך.

    השבמחק