מדריך ההפרעות הנפשיות - DSM: מפה ללא טריטוריה ותוקף

מדריך ההפרעות הנפשיות: מפה ללא טריטוריה ותוקף , פרופ' ז'וזה ברונר // מגזין "אודיסאה" , 10 בנובמבר 2013 , הארץ

ה-DSM מוצג לעתים כספר התנ"ך של הפסיכיאטרים. אלא שעד היום לא נמצא בסיס ביולוגי מספק להגדרות ההפרעות הנפשיות המופיעות בו, וגם השפעות התרופות הפסיכיאטריות אינן מתיישרות עם הגדרותיו. עם צאת המהדורה החמישית והמעודכנת של הספר, ברור מתמיד כי הוא נעדר את התוקף המדעי הדרוש, אך גם ניצג ללא חלופה ממשית

פלייליסט על הפסיכיאטריה

במאי השנה לא חל שינוי במפת ההפרעות הנפשיות של הפסיכיאטריה האמריקאית. העדר שינוי בדרך כלל אינו מעורר תשומת לב מיוחדת, אך באביב 2013 הוא הפך לאירוע בעל חשיבות, כי הוא בישר את כישלונה של מהפכה פרדיגמטית ועל המשך קיומה של מערכת הגדרות מדעיות הקובעת מה הן ההפרעות הנפשיות המוכרות כיום - על אף שהיא נעדרת תוקף מדעי. לכן אירוע זה ראוי לדיון מעמיק.

בבוקר ה-18 במאי 2013 התקיימה מסיבת עיתונאים בסן פרנסיסקו, במסגרת הכנס השנתי של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, שבה הוצגה המהדורה החמישית של המדריך הדיאגנוסטי והסטטיסטי להפרעות נפשיות, ה-Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, או בקיצור: ה-DSM, המוצג לעתים כתנ"ך של עולם הפסיכיאטריה. בדומה למהדורות הקודמות, גם זו מספקת מפה כוללת של פתולוגיות נפשיות שמתבססת על הידע הקליני והמחקרי המצטבר והמעודכן בתחום. מטרתו העיקרית של ה-DSM היא להוות מורה נבוכים לאנשי בריאות הנפש המאבחנים תופעות שהם פוגשים בקליניקה, לשמש בסיס להידברות מקצועית לגבי ההפרעות הנפשיות ולשמש מחקרים שמרחיבים את הידע המדעי בתחום. ל-DSM תפקיד נוסף: האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי מקבץ, מחדד ומחדש את האבחנות הפסיכיאטריות המקובלות בספר הדרכה זה גם כדי ליצור סיווגים היכולים לשמש חוות דעת של מומחים פסיכיאטריים לבתי משפט, לחברות ביטוח ולמוסדות אחרים כאשר הם נדרשים לשאלות של מחלות נפש, אם בהקשר של פיצויים, אשפוז או תביעות אחרות.

טיוטות ראשונות של ה-DSM-5 הוצגו לעמיתים באתר האינטרנט של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי כבר בחודש פברואר 2010 וזכו ליותר מ-13 אלף תגובות. כתב היד של המהדורה החדשה הושלם והוגש לחבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי בדצמבר 2012. הוא אמנם אושר, אך לא כפי שהוגש, ופרסומו לווה במקהלה של ביקורות נוקבות, ביניהן כמה קולות בולטים.

בסוף חודש אפריל, קצת יותר משבועיים לפני מסיבת העיתונאים בסן פרנסיסקו, פרסם תומאס אינזל (Thomas Insel), ראש המכון הלאומי לבריאות הנפש של ארצות הברית, בלוג באתר המכון שלו, שבו הוא הסביר שכל מפעל ה-DSM בעייתי כי הוא אינו מעוגן בממצאים ביולוגיים ואף חסר מדדים אובייקטיביים. אבחנות ה-DSM, הוא ציין, מבוססות על הסכמה לגבי דפוסים של תסמינים בלבד, והוסיף כי "לפציינטים עם הפרעות נפשיות מגיע יותר". מה שהפך את הבלוג לשערורייתי עוד יותר היה קריאתו של אינזל לחוקרים להפסיק לבסס בקשות למענקי מחקר על תיוגי ה-DSM. כאשר קריאה מסוג זה באה ממי שעומד בראש המוסד הראשי המתקצב מחקרים בתחום בריאות הנפש בארצות הברית, מדובר בלא פחות מהטלת פצצה. בעקבות בלוג זה הודיע הניו יורק טיימס לקהל קוראיו ב-6 במאי שה-DSM "איבד קשר עם המדע".

לטונים צורמים אלה הצטרף ספר מתוקשר ולוחמני במיוחד של אלן פרנסס (Allen Frances), מי שהיה אחראי על עריכת המהדורה הקודמת, הרביעית - ה-DSM-IV. פרסום הספר של פרנסס, עוד לפני שה-DSM יצא לאור, היווה שיא במסע עיקש וארוך אשר ניהל נגד המהדורה החמישית, שבו הזהיר שוב ושוב שמערך האבחנות שמציע ה-DSM החדש יגרום לצמיחה דרמטית של אוכלוסיית חולי הנפש בארצות הברית, שלהם יסופקו מגוון כדורים מיותרים ומזיקים, בעוד המטרה היחידה שתושג תהיה גידול של מיליארדים ברווחי תעשיית התרופות הפסיכיאטריות.

נדיר לראות שספר מדעי המגובש בתהליך מורכב שבו מעורבים בכירי החוקרים והקלינאים של ארצות הברית זוכה עוד לפני פרסומו לקיתונות של ביקורות קשות מצד עמיתים. ייתכן שחבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי היה צריך לדעת שהוא מחפש צרות כבר כאשר מינה ב-2006 את דיוויד קופפר (David Kupfer) מאוניברסיטת פיטסבורג לעמוד בראש כוח המשימה, ושנתיים לאחר מכן הוסיף לו כסגן את דארל רג'יר (Darrel Regier), מנהל מחלקת המחקר של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. עוד הרבה לפני שהוטל עליהם להכין את המהדורה החדשה כבר הצהירו שני חוקרים אלה בריש גלי על הבעייתיות של מפעל ה-DSM. הם עשו כך בספר שערכו ב-2002 יחד עם מיכאל פירסט (Michael First), חוקר נוסף מאוניברסיטת קולומביה, שבו הם אספו שישה מאמרים נרחבים שחוברו על ידי יותר מארבעים חוקרים מובילים, פסיכיאטרים, פסיכולוגים וחוקרי מוח, שהציגו מתווה לתוכנית המחקר שהייתה אמורה להוביל לניסוחו של ה-DSM-5.

כבר במבוא לספר הצביעו קופפר, פירסט ורג'יר על כך שמעולם לא נמצאה תשתית ביולוגית לאף אחת מהאבחנות ב-DSM, וששום מחקר מעבדה לא אימת את תקפותה של תסמונת כלשהי שהוגדרה בו. הם גם ציינו את הבעייתיות של האבחנות ככלי ישים לטיפול תרופתי, כאשר יעילותן של תרופות פסיכיאטריות חותכת דרך תסמונות שונות ולא משקפת את ההבדלים בין האבחנות. לבסוף הזכירו העורכים שממחקרים גנטיים עולה שלתסמונות שונות יש אותה תשתית גנטית. לכן, הם הסבירו, מטרתם היא לחרוג מעבר למגבלות הפרדיגמה הקיימת של ה-DSM ולעודד סדר יום מחקרי חדש.

לא היה בכך מעשה חתרני. קופפר ורג'יר משתייכים ללב לבו של הממסד הפסיכיאטרי האמריקאי וספרם התפרסם על ידי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי. אך כאשר התמנו לתפקידיהם, הם לא הסתפקו באיסוף המידע הסטטיסטי והקליני לשמירה על הקיים. מטרתם של קופפר ורג'יר הייתה ליצור אבחנות פסיכיאטריות שניתן לעגן בחקר המוח ועל ידי כך, בפעם הראשונה, לשרטט מפה שעיסוקה אמנם הנפש, אך היא מתבססת על תשתית נוירו-מדעית מוצקה. לו מהפכה זו הייתה מצליחה, מפת ההפרעות הנפשיות כיום הייתה נראית אחרת לחלוטין. אבל בסופו של יום לא הצליחו עורכי ה-DSM-5 לחולל את השינוי הפרדיגמטי המיוחל שעליו הכריזו כיעד יותר מעשור לפני פרסומו של הספר החדש. הם אמנם נטשו כמה מצירי החלוקה הבסיסיים שאפיינו את המהדורות הקודמות, אבל מפת ה-DSM-5 בנויה עדיין על עקרון התסמונת.

14 שנים, 1,500 חוקרים וקלינאים

כיצד התנהלה העבודה לקראת חידושי ה-DSM-5 ומדוע היא כשלה? הוקם כוח משימה שהורכב מ-28 אנשי מקצוע בכירים, אשר יזמו קבוצות עבודה. אלה כללו יותר מ-160 אנשי בריאות הנפש מ-16 מדינות, כאשר הרוב המכריע אמנם פסיכיאטרים, אך נמצאו ביניהם גם פסיכולוגים, נוירולוגים, סטטיסטיקאים, אפידמיולוגים ונציגים של תחומים רלוונטיים אחרים, כגון עבודה סוציאלית וסיעוד פסיכיאטרי. שבע שנים עבדו קבוצות אלה על הפרויקט, כשהן משלבות בו מאות רבות נוספות של אנשי בריאות הנפש מארבעים מדינות. רואיינו אנשי מקצוע בכירים, נערכו סקרים בין חברי האיגוד, נאספו נתונים סטטיסטיים ונוהלו מחקרי שדה. כך, למשל, כאשר הספר היה כבר בשלבי הכנה מתקדמים, קיבלו כמעט 300 אנשי מקצוע הכשרה מיוחדת ביישום מערך האבחנות המיועד של ה-DSM-5. לאחר מכן הוטל עליהם לאבחן מעל אלפיים פציינטים לפי שיטת הסיווג החדשה, כדי לבדוק אם היא ישימה ואם פסיכיאטרים שונים יעניקו לאותם הפציינטים את אותה האבחנה. אבחנות שלא זכו לתוצאות טובות בבדיקה זו, לא התקבלו אל תוך ה-DSM-5.

אין ספק שמדובר בתהליך הרכבה ובדיקה רציני ומעמיק ביותר, שהאיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי החל בתכנונו כבר ב-1999 ושהיו מעורבים בו, בצורה זו או אחרת מעל 1,500 חוקרים וקלינאים מארבעים מדינות. אבל יש לשים לב מה הוא בודק ומה אין ביכולתו לבדוק. מחקרי שדה מסוג זה חושפים את מהימנות (reliability) האבחנות, כלומר, הם מראים אם אנשי מקצוע שונים מתייגים את אותה התופעה באותה קטגוריה. אין בהם כדי להעיד על תקפותה (validity) של אבחנה, גם אם זו משותפת לאנשי מקצוע רבים, ואין להם גם יכולת לנבא את יעילותה הקלינית (clinical utility). ייתכן, וכך אמנם קורה לעתים קרובות, שאותה התרופה יעילה לשתי אבחנות ויותר, וייתכן שהיא יעילה בכולן אך רק באחוזים נמוכים יחסית - מה שמעורר שאלות קשות לגבי קיומן האובייקטיבי, הביולוגי, של מחלות אלה. עד עתה גם לא נמצאה כל הלימה בין מפות גנטיות לבין מפת ההפרעות הנפשיות של ה-DSM. במחקר רחב היקף שהתקיים בבוסטון, בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, נבדקו יותר מ-33 אלף בני אדם שהייתה להם אחת מחמש הפרעות נפשיות מוכרות: אוטיזם, הפרעת קשב וריכוז, הפרעה בי-פולרית (מאניה-דפרסיה), דיכאון חמור וסכיזופרניה. נמצא שכולם חולקים ארבעה מבנים של כרומוזומים.

גם לגבי מהימנותן של אבחנות ה-DSM, לאו דווקא אלה של המהדורה החמישית, נמתחה לא מעט ביקורת במהלך השנים. מחקרים משווים גילו שלאבחנות אלה מהימנות נמוכה למדי בהשוואות על ציר הזמן: ככל שעברו השנים, אותם הפציינטים קיבלו אבחנות משתנות באחוזים גבוהים למדי. אולי זה קרה כי מצבם הנפשי השתפר או החמיר, ואולי לא. בנוסף, מהימנותן של אבחנות ה-DSM מוגבלת במידה רבה לקהילת מומחים שמוגדרת גיאוגרפית ותרבותית: אנשי בריאות הנפש בצפון אמריקה ואלה שלמדו בבתי הספר לרפואה של ארצות הברית. אפילו פסיכיאטרים אנגלים, שבינם לבין עמיתיהם מארצות הברית אין מחסום שפה, שונים מהאחרונים באופן משמעותי בקביעת אבחנות.
אם נאמץ את כל התובנות הביקורתיות האלה ייראו לנו קווי המתאר של אבחנות ה-DSM לא פחות שרירותיים מהקווים שאנשי השלטון הקולוניאלי בפריז ובלונדון סימנו על מפות של טריטוריות לא נודעות באפריקה ובמזרח התיכון כדי לחלק אותן ביניהם, רק שהפעם לא מדובר בחלוקת טריטוריה ממשית, אלא בתיוג תופעות נפשיות פתולוגיות. במרכז המפה עומד מושג ה"הפרעה הנפשית" (mental disorder), שאת קווי המתאר ואת הגבולות שלו אמור לצייר ה-DSM. ניתן אמנם למצוא הגדרות למושג ההפרעה הנפשית במהדורות השונות של ה-DSM, אך אלה מציינות שלא ניתן לספק הגדרה אופרטיבית הכוללת את כל התופעות המופיעות בו, המקיפות מוגבלויות, לקויות, מחלות, מצוקות ופגיעות נפשיות.

עורכי ה-DSM מודים שמדובר פשוט בתופעות שונות מדי, שהמשותף ביניהן הוא שהן כרוכות בסבל, ניתנות לזיהוי קליני ויש בהן מידה של "תפקוד לקוי (dysfunction) התנהגותי, פסיכולוגי או ביולוגי". ההזדקקות למושגים מעורפלים כגון "תפקוד לקוי" כדי להסביר "הפרעה" מצביעה על הקושי לספק הגדרה כוללת שאמורה להקיף מחלות מוכרות היטב כגון סכיזופרניה, הפרעה בי-פולרית והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), יחד עם סוגים רבים ומגוונים של הפרעות תפקודיות כגון הפרעות שינה ובעיות בחיי המין (כגון שפיכה מוקדמת או מעוכבת אצל גברים וחוסר גירוי ועניין מיני אצל נשים, שגם הוא מופיע כקטגוריה בפני עצמה ב-DSM מאז 1987). נראה שבפועל, הכללתה של תופעה נפשית ב-DSM היא זו שהופכת אותה להפרעה.

ניסיון מחיקת הגבולות

לאכזבת עורכי ה-DSM-5, התברר להם שלמרות כל מאמציהם, הם אינם מצליחים לפתח את המפה המדעית החדשה של הפרעות נפשיות שלה הם ייחלו, מהסיבה הפשוטה שהכלים העדכניים של מדעי המוח והגנטיקה, כגון fMRI או בדיקות גנטיות, לא מצאו ממצאים המאפיינים רק הפרעה נפשית מסוימת. אך למרות שהתברר שעדיין מוקדם - או שלעולם לא יהיה אפשרי - לבצע את מהפכת המוח המיוחלת, העורכים של ה-DSM-5 לא ויתרו על רצונם בשינוי רדיקלי. גם אם לא עלה בידיהם להציע חלופה מבוססת על ממצאים מעבדתיים, ספקנותם בדבר התועלת בהיצמדות לגבולות הקיימים על מפת ההפרעות האמריקאית נשארה בעינה. לכן הציעו לוותר על גבולות אלה ולאמץ תפישה של רצפים: מצד אחד רצף בין הפתולוגי לנורמלי, ומצד שני רצפים בין ההפרעות השונות לבין עצמן. הם קראו לגישתם חסרת הגבולות חשיבה ממדית (dimensional), וביקשו להעמיד אותה במקום החשיבה הבינארית המקובלת, לפיה אדם או בריא בנפשו או חולה, ולאחרון יש או אין מחלה זו או אחרת.

תפישה חדשנית זו תאמה פרויקט מחקר מקיף שיזם המכון הלאומי לבריאות הנפש ב-2010 כדי לגלות את היסודות הביולוגיים של ההפרעות הנפשיות. היה ברור לכל המעורבים בניסיון זה שכדי להגיע לתובנות ביולוגיות, שיכלו, אולי, להוביל להגדרות שונות מהמקובל עד כה, יש ראשית להשתחרר מהחשיבה הבינארית, בעלת המהימנות - כלומר הסכמה בין אנשי מקצוע - הגבוהה לפחות בארצות הברית, אך חסרת התקפות. רק על ידי מחיקה של גבולות, כך היה נדמה, ניתן לפנות מרחב לחשיבה פסיכיאטרית על בסיס עקרונות של תקפות.

כאשר בדקו את ישימותה של חשיבה זו בניסויי שדה החל ב-2010, נחלו קופפר ורג'יר כישלון חרוץ. לא רק עמיתיהם, אלא גם קבוצות פציינטים התנגדו לה, כי חששו לאבד שירותי בריאות שהיו מבוססים על האבחנות הבינאריות שקיבלו בעבר. מסיבות מובנות גם ארגונים שונים שנלחמו בעבר על הכרה בהפרעות מסוימות על ידי ביטוחי בריאות לא היו מוכנים לוותר על התווית. במאמר שהתפרסם ב-American Journal of Psychiatry באמצע 2011 הודו קופפר ורג'יר בכישלונם. במעין קרב מאסף הם ניסו לשמור על הגישה הממדית לפחות בסעיף אחד של ה-DSM-5, בהגדרת הפרעות אישיות, תחום שזה שנים רבות נתון למחלוקות קשות. אך התברר שמחלוקות אלה חדרו גם לתוך קבוצת העבודה שהייתה מופקדת על הניסוח מחדש של סעיף זה. שניים מחבריה התפטרו, וההצעה שהוגשה בסופו של דבר לחבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי ב-2012 מצאה את מקומה רק בפרק של ה-DSM המוקדש להצעות שלא גובשו בצורה מספקת ושדורשות מחקר נוסף.

בסופו של דבר כמעט אין זכר ב-DSM-5 לשאיפות הגדולות לשינוי פרדיגמטי שעורכיו רצו לחולל. המעבר הרדיקלי ממהימנות לתקפות כעיקרון מנחה לעריכת המפה האמריקאית של ההפרעות הנפשיות לא אירע. במקום זאת ניתן למצוא תיקוני גבול שוליים בלבד, כמו בכמה מקרים שבהם יש אמנם התייחסות לרצף. כך למשל אוחדו ארבע הפרעות שונות, שהיו נהוגות עבור ילדים עם תסמינים דומים שהשתייכו למשפחת האוטיזם, והפכו לחלק מספקטרום אוטיסטי אחד המחולק לשלוש דרגות חומרה. אך נדמה שגם במקרה זה לא מדובר במהפכה, אפילו לא בזעיר אנפין, כי אנשי המקצוע בתחום האוטיזם מדברים כבר זמן רב בשפת הרצף. זה מספר שנים הם נוהגים לכנות ילדים אוטיסטים כ"נמצאים בספקטרום" וגם אם הם מבדילים בין ילדים בתפקוד גבוה לכאלה בתפקוד נמוך, ההתייחסות אליהם היא כאל בעלי לקות על מנעד אחד. לכן, גם אם במסגרת שינוי זה הפכה למשל האבחנה הרווחת של תסמונת אספרגר לאוטיזם ברמה קלה, לא נראה שיש כאן חידוש מרעיש, אלא קבלה של שפת השטח אל תוך ה-DSM מצד אחד, ואימוץ ממצאים מחקריים עדכניים יותר מצד שני.

בין פרדיגמות

גם מבלי להיכנס לשינויים נוספים במהדורה החדשה, מהמתואר כאן עולה בבירור שבמאי השנה לא התרחשה מהפכה. למרות בעיותיה של המפה הקיימת, ה-DSM ממשיך למתמקד במופעים, בתסמינים ובתסמונות. לכן כדאי לבדוק כיצד מפה זו נוצרה. בדיקה זו מובילה אותנו למהפכה מדעית אחרת, ישנה יותר, שהצליחה ואף יצקה את יסודות מפת ההפרעות הנפשיות הנוכחית. מהפכה זו התחוללה ב-1980 והמסמך שמבטא אותה הוא המהדורה השלישית של הספר, ה-DSM-III. אך כדי להבין את מטרותיה ואת הצלחתה עלינו לחזור קודם לראשית ימיו של המדריך האמריקאי.

כאשר יצאה לאור המהדורה הראשונה של ה-DSM, ב-1952, היה מדובר בספר דק יחסית שלא עורר עניין רב. הוא כלל 106 הפרעות נפשיות שפורטו על פני 130 עמודים. פרסומו היה תוצאה של מאמציהם של פסיכיאטרים שאימצו את המפה שהציע הפסיכואנליטיקן וויליאם מנינגר (William Menninger), שהיה אחראי על השירות הפסיכיאטרי של הצבא האמריקאי בזמן מלחמת העולם השנייה. הם הניחו שבאופן בסיסי הפרעות נפשיות הן תולדה של קונפליקט פנימי, של כוחות נפשיים הנלחמים זה בזה, כאשר המרכזי בהם הוא החרדה. לתפישתם, התסמינים היוו את הביטוי החיצוני למאבקים נסתרים מן העין ומתודעת החולים עצמם. האבחנה העיקרית הייתה בין הפרעות מינוריות יותר, הנוירוזות, לבין הפרעות קשות, הפסיכוזות. ההשפעה של ה-DSM-I הייתה זניחה, שכן לפני שהתרופות הפסיכיאטריות הפכו לגורם מרכזי בטיפול בהפרעות הנפשיות, לאבחנה מדויקת לא הייתה חשיבות גדולה כל כך. גם ה-DSM-II מ-1968, שתיאר 182 הפרעות על פני 134 עמודים, לא עורר עניין, כי בתקופת הכנתו עדיין שלטו הפסיכואנליטיקאים ביד רמה בפסיכיאטריה האמריקאית. רוב ראשי המחלקות החשובים באו משורותיהם, וגישתם התיאורטית להפרעות נפשיות נחשבה למורכבת ולמעמיקה יותר.

בראשית שנות השבעים החלו האמיתות הפסיכואנליטיות וצורת הטיפול התובענית הנובעת מהן להיראות מיושנות מול כוחם העולה של התרופות הפסיכיאטריות וטיפולים אחרים, שהבטיחו הצלחה מהירה וזולה יותר ושחרור החולים מאשפוז. יחד עם זאת, התרופות החדשות והשליטה שהן הבטיחו בנפשם של בני אדם עוררו גם חששות כבדים. מעבר לכך, הפסיכיאטריה האמריקאית עדיין חסרה מערך אבחוני שיאפשר שימוש מדויק ומכוון היטב של הטיפול התרופתי, לפחות בעיני הפסיכיאטרים עצמם. היה נראה שבידי הפסיכיאטרים נשק שעמד לצאת מכלל שליטה.

התנועה האנטי-פסיכיאטרית הצליחה כבר במהלך שנות השישים להציג את רופאי הנפש כצרי אופקים וסמכותניים, כאנשים לא אמינים בחלוק לבן שכולאים ומסממים בני אדם אם תפישת המציאות שלהם שונה מזו של הרוב. גם רב המכרOne Flew Over the Cuckoo’s Nest, שהתפרסם ב-1962, חיזק את הרושם הטוטאליטרי של הפסיכיאטריה והציג אותה כמקצוע שמעניש חריגים. לביקורות שהועלו בשנים אלה נגד התפקיד המנרמל של הפסיכיאטריה היה אפקט מערער על המקצוע אף אל תוך שנות השבעים. גם כאשר התפוגגה הרוח הרדיקלית והרומנטית של שנות השישים ופינתה את מקומה להסתכלות מפוכחת יותר ורלטיביסטית פחות, נראה היה שסמכותם המדעית-מקצועית של הפסיכיאטרים ניזוקה ללא תקנה.

תרם לכך גם ניסוי שעורר הדים רבים: הפסיכולוג דיוויד רוזנהאן (David Rosenhan) וכמה מעוזריו אשפזו את עצמם בבתי חולים פסיכיאטריים שונים בטענה שהם שומעים קולות. עם חריג אחד - שהוגדר כמאני-דפרסיבי - כל החולים המדומים קיבלו אבחנה של סכיזופרניה, מה שאולי לא היה מפתיע. מדאיג יותר היה, שכאשר החולים המדומים פנו אל אנשי הצוות, הסגירו עצמם כמתחזים והפסיקו לדווח ולהציג תסמינים, צוותי בתי החולים לא האמינו להם. כדי להביא לשחרורם הם נאלצו "להודות" שאכן היו חולים ולהפגין הבנה זו על ידי הנכונות לקחת תרופות אנטי-פסיכוטיות (אותן הם השליכו לאסלה). כאשר רוזנהאן פרסם מאמר בכתב העת המדעי היוקרתי Science, שבו תיעד את הניסוי, הוצת דמיונם של אמצעי התקשורת ששמו ללעג את טענתם של הפסיכיאטרים לגבי יכולתם לאבחן הפרעות נפשיות עם דיוק מדעי.

אובדן העומק ההסברי

כתוצאה מהלך רוח זה, כאשר באמצע שנות השבעים החלו באיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי לחשוב על עדכון המינוחים והאבחנות של הפרעות נפשיות, היה ברור שיש לנקוט בצעד דרסטי כדי לשקם את המוניטין של המקצוע כענף רפואה ולהתאים אותו לעידן החדש של הטיפול התרופתי. כך המשבר שבו הייתה שרויה הפסיכיאטריה האמריקאית היווה לא רק איום, אלא גם הזדמנות לקדם רעיונות חדשים, אפילו מהפכה. הובלת המהפכה - שכמובן לא הוגדרה במילים אלה - הוטלה על רוברט שפיצר (Robert Spitzer) מאוניברסיטת קולומביה בניו יורק, שמונה לראש כוח המשימה להכנת המהדורה השלישית של ה-DSM. התוצאה הייתה קטלוג מפורט בן 494 עמודים שבו נבדלו זו מזו ותוארו בפירוט 265 הפרעות נפשיות. אין ספק, גידול של יותר מפי שניים במספר העמודים וקצת פחות מזה באבחנות היה מיועד לשדר תוספת קפדנות מדעית משמעותית, כאילו יש עכשיו ברשות הפסיכיאטרים האמריקאים מפת הפרעות עם רזולוציה גבוהה יותר.

עם זאת, עיקר השינוי לא היה כמותי. שפיצר, שהוכשר במקור כפסיכואנליטיקאי, עזב קהילה זו ב-1968 ויצא לחיפוש אחר צורת אבחון פסיכיאטרית חדשה ללא מחויבות לאסכולה זו או אחרת. מטרתו הייתה לספק מפת הפרעות שיכלה לשמש באותה מידה את כלל חברי המקצוע, שחלקם הגדול כבר היו לא פחות סקפטיים ממנו לגבי תקפותן של התפישות הפסיכואנליטיות. כבר בשנות השישים המאוחרות קם צוות של פסיכיאטרים באוניברסיטת וושינגטון שהחל לגבש סיווג חדש של הפרעות נפשיות על בסיס גישתו של פסיכיאטר גרמני בשם אמיל קרפלין (Emil Kraepelin). הם קידמו גישת תיוג למחלות נפש, לה קראו "סימפטומטית", שהייתה מבוססת על ההנחה שכל הפרעה נפשית היא יחידה נפרדת בפני עצמה, תוצאה של ליקוי ביולוגי-גנטי ספציפי, שאותו ניתן לאבחן על ידי התבוננות שיטתית בדפוסים אופייניים של תסמינים המתקיימים למשך זמן ממושך.
שפיצר כיוון את העבודה בהכנת ה-DSM-III בעקבות גישה זו, שכיום מקובל לכנותה ניאו-קרפלינית. בהעדר יכולת לחקור את התשתית הביולוגית להפרעות הנפשיות, לא נשאר לשפיצר אלא להרחיק את ה-DSM-III מהאטיולוגיה, כלומר מהחיפוש אחר הסיבה למחלה, ובמקום זה להציע הגדרות תיאוריות בלבד, שהבחינו בין ההפרעות השונות על ידי תיאור מדויק ככל האפשר של דפוסי התסמינים שהיו אמורים לאפיין אותן. לכן המדריך החדש הכיל בעיקר רשימות של תסמינים שקובצו יחד בתסמונות. בעקבות קרפלין פירט שפיצר גם את משך הזמן הדרוש לקיום תסמונת לצורך אבחון של מחלה ואת השפעתה על התפקוד החברתי והרגשי של החולה. כמו כן, הייתה התייחסות למצב הרפואי הכללי שהתלווה להפרעות השונות. כל הגורמים הללו קודדו על צירים שונים. מטרת ה-DSM-III הייתה לאפשר לאנשי מקצוע לזהות הפרעות נפשיות בצורה ברורה וחד-משמעית, ללא קשר למסגרת תיאורטית.

בשנת 1980, כשיצא לאור ה-DSM-III, הוא שינה את מפת ההפרעות הנפשיות מן היסוד. שפיצר אמנם השאיר את המושג הפרוידיאני "נוירוזה" פה ושם בספר, כי בתור דיפלומט מעולה הוא לא רצה לעורר את התנגדות הפסיכואנליטיקאים. אבל מנגנונים נסתרים, קונפליקטים פנימיים ותפישות התפתחותיות נעלמו מהמפה שלו.
ה-DSM-III השטיח את המגרש של הפסיכיאטריה האמריקאית בשני מובנים. הראשון היה המובן ששפיצר הרבה להתייחס אליו כאשר נהג לומר שמטרתו היא לגרום ל-leveling the playing-field, כלומר ליצור תנאים שווים לכל האסכולות ולבטל את עליונותה של הפסיכואנליזה. השני, שקשור לראשון, היה שמעתה המפה של ההפרעות הנפשיות נעדרה כל ממד עומק של מנגנונים נפשיים המעניקים הסבר וסיבתיות, והסתפקה בתסמונות המשמשות לזיהוי ולסיווג; בשם המדעיות היא נהפכה לדקה ושטוחה.

שבע שנים מאוחר יותר, כששפיצר הוציא תיקון למהדורה השלישית, שהתפרסם תחת הכותרת DSM-III-R, הוא עדכן פרטים אלה ואחרים באבחנות והוסיף עוד 27 הפרעות על פני 73 עמודים, כך שהמהדורה המתוקנת כללה 292 אבחנות על פני 567 עמודים. כפי שאנו רואים, תוך 35 שנה הכפילה הפסיכיאטריה האמריקאית את היקף האבחנות של ההפרעות הנפשיות בכמעט פי שלושה. בחישוב קצת שונה, בממוצע סומנו כל שנה בערך חמישה ליקויים נפשיים חדשים. ניתן לראות בכך התקדמות מתמדת, בהנחה שהעובדה שחוקרים ומאבחנים מזהים יותר דפוסי תסמינים אכן מעידה על דיוק הולך וגובר.
ב-1988, שנה אחת בלבד אחרי פרסום ה-DSM-III-R , כבר החלו באיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי ההכנות למהדורה הבאה, הרביעית. שש שנים מאוחר יותר, ב-1994, יצא לאור ה-DSM-IV, שכלל רק חידושים מעטים. אך למרות שמהדורה זו חידשה רק חמש אבחנות, הספר גדל להיקף של 886 עמודים, כי צורף לו פרק נרחב עם אבחנות ראשוניות שהוצגו כדורשות בדיקה ופיתוח לפני הגדרתן הסופית. זהירות זו ביטאה את השמרנות של אלן פרנסס, שעמד בראש צוות המשימה של ה-DSM-IV, וכך ניתן להבין את חוסר הנחת שהוא ביטא ככל שהתחוור לו עד כמה רדיקלית הרוח שנשבה מעבודות ההכנה של ה-DSM-5. לשם הדיוק יש אמנם להוסיף שבשנת 2000 פרסם פרנסס מהדורה רביעית מתוקנת, ה-DSM-IV-TR, אך כפי שניתן היה לצפות, תיקונים אלה היו מזעריים. בפועל עברו כמעט שני עשורים בין המהדורה הרביעית לחמישית, שבהם לא התחדש ה-DSM - עד למאי השנה.

מחכים לחלופה

אין ספק כי כמו קודמו, ה-DSM-5 על כל 947 עמודיו הוא בראש ובראשונה תוצר של פוליטיקה מדעית. מצד אחד יש בו מרכיב מדעי, כי מתבצעים ונאספים מחקרים סטטיסטיים, מתראיינים אנשי מקצוע ומתנהלים ניסויי שדה בעבודה קלינית. מצד שני, הדיונים שמתנהלים אודות נתונים אלה לא כוללים רק מחלוקות כפי שנהוג לקיימן בצוותי חוקרים. מדובר במינויים לוועדות, במאבקים מול קבוצות מחוץ לארגון, באינטרסים של חברות תרופות (ראו תיבה בסוף המאמר), בצורך להשיג אישור מחבר נאמנים של איגוד של אנשי מקצוע.

במהלך ההכנה של ה-DSM-5 הצטרף לכל זה עוד מרכיב: האינטרנט. על ידי פומביותן המיידית - שאותה ניסו העורכים למנוע, לשווא - נהפכו מחלוקות פנימיות, ביקורות והתנגדויות למרות ולקולניות יותר.

אך לא הפוליטיקה לבדה הכריעה את קופפר ורג'יר. בראש ובראשונה נובע כישלונם מכך שכוח המשימה של ה-DSM-5 לא הצליח להתגבר או לגשר על הפער בין הנפש למוח. אולי כישלון זה זמני וניתן לתיקון, אולי הוא מצביע על פער שלא ניתן לגישור. כך או כך, עובדה היא שכיום הפסיכיאטריה האמריקאית נידונה להמשיך ולהשתמש במפה שהיא עצמה מתקשה להאמין לקווים המסומנים עליה, כי בלעדיה היא תישאר, לפחות לעת עתה, ללא סימני גבול בכלל.

האם זה אומר שהגענו לסוף הדרך של הדומיננטיות של הפרדיגמה הניאו-קרפלינית בפסיכיאטריה האמריקאית, כפי שבשנות השישים והשבעים הפסיכואנליזה איבדה את כוחה במסגרת הפסיכיאטריה האמריקאית? תשובה ראשונית לכך ניתן למצוא בבחינת תחזית המכירות של ה-DSM-5, שכלל לא מושפעת מהשאלה אם הוא חולל מהפכה או לא. מפת ההפרעות הנפשיות האמריקאית לא מוצגת חינם באינטרנט לעיני כול. רכישתה לא זולה - גם חברי האיגוד משלמים עבורה יותר ממאה דולר, והמכירות מהוות מקור פרנסה חשוב לאיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי. הפסיכיאטרים האמריקאים ורבים מעמיתיהם בעולם - שישלמו יותר - לא יוכלו להימנע מלרכוש את המהדורה החדשה, גם אם היא לא מביאה חידושים רבים וגם אם הם לא מאמינים בה. כדי שחוות הדעת שלהם יתקבלו בקופות החולים, בביטוחי בריאות, בצבא ובבתי משפט, הם יהיו חייבים לכתוב ולמלא טפסים על פי ההגדרות החדשות והקידוד המעודכן, כי מעתה ה-DSM-5 מספק את המפה הקובעת.

אם אנחנו רוצים ללכת בעקבות תפישתו של תומס קון (Thomas Kuhn), ההיסטוריון והפילוסוף של המדע שבראשית שנות השישים הפך את מושג הפרדיגמה למושג מפתח בבחינת שינויים מדעיים, עלינו לבדוק האם לגישה הניאו-קרפלינית ישנה חלופה מוצלחת יותר בעיני הקהילה המדעית הרלוונטית. כישלונם של קופפר ורג'יר מוכיח שפרדיגמה כזו אינה בנמצא בינתיים. לכן, נכון לעכשיו המסקנה ברורה: השמועות על מותה של הפרדיגמה הפסיכיאטרית השלטת מוקדמות מדי, על אף שהמבוי הסתום שאליו נקלעה מעולם לא נראה ברור יותר.

לקריאה נוספת

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), 2013.
Allen Frances, Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life, William Morrow 2013.
William Greenberg, The Book of Woe: The DSM and the Unmaking of Psychiatry, blue rider press 2013.
Joel Paris, The Intelligent Clinician's Guide to the DSM-5, Oxford University Press, 2013.
Joel Paris and James Phillips (eds.), Making the DSM-5: Concepts and Controversies, Springer 2013.

**********

השינויים במפת ההפרעות של המהדורה החדשה

על אף שה-DSM-5 נותר במסגרת הפרדיגמה המקובלת, ישנם כמה שינויים ראויים לציון. מלבד השינוי בהגדרת האוטיזם (ראו מאמר מרכזי), שינוי נוסף נוגע לאבחנה של הפרעה דיכאונית חמורה. ב-DSM-5 בוטל סעיף שבעבר החריג את החודשיים הראשונים אחרי אובדן של אדם קרוב מאבחנה זו. כלומר, עד מאי 2013 לא היה ניתן לאבחן אדם שאיבד קרוב משפחה כסובל מהפרעה דיכאונית חמורה למשך החודשיים הראשונים אחרי אובדנו, מתוך הנחה שבתקופה זו לא ניתן להבדיל באופן ברור בין אבל ועצב קשים לבין דפוס פתולוגי. מעתה ניתנת הסמכות לעשות כך לאיש בריאות הנפש, ובמידת הצורך לרשום לאדם המאובחן תרופות אנטי-דיכאוניות. לכן ה-DSM-5 מציין מספר תסמינים שאמורים להבדיל בין השניים, כגון תחושות של חוסר ערך ושנאה עצמית, אך אין ספק שלתרופות פסיכיאטריות נפתח כאן פלח שוק חדש שעד עתה היה סגור.

שינויים נוספים אינם אלא תיקוני לשון גרידא, כדי להסיר סטיגמה. כך נעלם ה"פיגור השכלי" מה-DSM-5 , ובמקומו באה "לקות אינטלקטואלית". מאותה סיבה בוטלה גם הקטגוריה של "הפרעת הזהות המגדרית" (gender identity disorder) ששימשה אנשי בריאות הנפש כדי לאבחן אנשים שהיו נתונים במצוקה נפשית מתמשכת כתוצאה מהעובדה שהם מזדהים עם מגדר שונה מזה שלתוכו נולדו מבחינה ביולוגית. למען הסר ספק, לא עצם הרצון להשתייך למגדר אחר אובחן כהפרעה נפשית, אלא רק הסבל שיכול להיגרם מכך. אבחנה כזו יכולה לשרת טרנסג'נדרים, כי היא מאפשרת להם לקבל כיסוי ביטוחי עבור טיפולים, ליווי תרופתי וייעוץ. לכן ב-DSM-5, נשמרה אבחנה עבור סבל נפשי זה, אך שמה השתנה ל-“gender dysphoria”, כלומר "הרגשה רעה מגדרית", כדי למנוע הדבקת סטיגמה על ידי השימוש בתווית ההפרעה.

שינויים אחרים מתבטאים בהעברה של אבחנות שהוגדרו במהדורה הקודמת, הרביעית, כדורשות מחקר נוסף, ממעמד על-תנאי לקטגוריות מוכרות. ההפרעה הפוסט-טראומטית כבר איננה נחשבת הפרעת חרדה, ובמקום שתהיה מוגדרת על ידי דפוס תסמינים המורכב משלוש קבוצות, מעתה נדרשים תסמינים מארבע קבוצות שונות. לשינויים מסוג זה, שאת השלכותיהם המדויקות לא ניתן לשער מראש, יכולות להיות השלכות לגבי ההכרה בחיילים שחוזרים עם פגיעה נפשית מהמלחמה. אפשר להרחיב את הדיבור על שינויים אלה ואחרים, שחלקם טכניים למדי וחסרי פשר עבור הדיוטות.

השפעת חברות התרופות על עולם הפסיכיאטריה

בשנות החמישים של המאה שעברה פותחו התרופות הפסיכיאטריות הראשונות שאפשרו לטפל בחולי נפש שעד אז היו מאושפזים במשך תקופות ארוכות, לעתים כל חייהם, ללא קבלת עזרה מקצועית ממשית. על ידי השפעתן על המוח, תרופות אלה גרמו לעמעום תסמינים, הקלו בצורה משמעותית את סבלם של חולים רבים ואפשרו את שחרורם מבין כותלי הקליניקות הפסיכיאטריות ואת חזרתם אל תוך החברה. אין ספק שמאז ועד היום אלפים רבים של בני אדם חייבים את היכולת לנהל אורח חיים פחות או יותר תקין להשפעת תרופות פסיכיאטריות, שהתפתחו, השתכללו והתפשטו במרוצת השנים עד שנהפכו לנפוצות ואף קיבלו הילה של גלולות אושר.

מאז שפעילות הפסיכיאטרים הצטמצמה, במקרים רבים, לאבחון ולרישום תרופות, חברות התרופות פעילות במיוחד בקהילת רופאים זו. בארצות הברית כיום מהווים הפסיכיאטרים את קבוצת הרופאים שזוכה לתמיכה הנרחבת ביותר על ידי חברות התרופות. כתבי עת מקצועיים ומחקריים שפונים אל פסיכיאטרים מלאים בפרסומות של תרופות ושל פעילויות שונות הממומנות על ידי חברות התרופות. חברות התרופות גם מנסות לקרב אליהן פסיכיאטרים ידועים ובעלי אמינות גבוהה (key opinion leaders), כדי שיקדמו תרופות חדשות באופן לא פורמלי. מאז 2009 החל האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי להתמודד עם דרכי שיווק אלה. הוא אוסר על קיום אירועים עם ארוחות חינם וחלוקת מתנות על ידי חברות התרופות בכנסים השנתיים שלו. חברי כוח המשימה של ה-DSM-5 נדרשו לתת פומבי לקשריהם לתעשיית התרופות - בפעם הראשונה בתולדות ה-DSM - והתברר שליותר משני שלישים מהם יש קשרים כאלה. גם על חברי הוועדות השונות שהיו מעורבות בהגדרת ההפרעות של ה-DSM-5 הוטלה חובת גילוי, וגם כאן התברר שליותר ממחציתם הכנסות מתעשיית התרופות. מובן שזה לא אומר שתעשיית התרופות שולטת בפסיכיאטריה האמריקאית, אך כדי להבין שיש סיבה לדאגה די בידיעה שאם מחקר לגבי יעילותה של תרופה פסיכיאטרית ממומן על ידי חברת תרופות, הסיכוי של מחקר כזה להגיע לתוצאות חיוביות גבוה פי חמישה מאשר אם הניסוי ממומן על ידי גורם אחר.