חוסר רגישות, יחס משפיל, סיכונים רפואיים. האם מערכת הבריאות מפרה באופן שיטתי את זכויות האשה היולדת? , נועה לימונה , הארץ , יוני 2015
מדוע משרד הבריאות מערים קשיים על נשים המבקשות ללדת בסביבה שקטה וללא התערבות רפואית? נשים רבות מתלוננות על ניצול חולשתן בחדרי הלידה, התעלמות מצורכיהן וחוויות שגרמו להן לחבלות פיזיות ורגשיות. בדרכן למצוא את הגישה שאינה רואה בלידה אירוע רפואי ובאשה היולדת אסון בפוטנציה הן נתקלות בעוד ועוד משוכות
כשקשת קורם, בת 28 מתל אביב, הגיעה לבית החולים שיבא כדי ללדת, היא לא תיארה לעצמה שהחוויה תהפוך למסכת של השפלות וכאב. ב–14 בינואר 2014 הגיעה קורם לחדר המיון עם צירים חזקים. "אחרי המתנה ארוכה נכנסתי לבדיקה אצל הרופאה, שחיברה אותי למוניטור. היא הכניסה את היד בדיוק כשהיה לי ציר. בגלל עוצמת הכאב עצמתי עיניים, ואז, משום מקום, היא סטרה לי שלוש פעמים ואמרה: 'תהיי איתי! אני יודעת שזה לא נעים, אבל תסתכלי עלי כשאני בודקת אותך'".
כדוקטורנטית למגדר, קורם מודעת היטב לזכויותיה, ובכל זאת, לדבריה, באותו רגע נאלמה דום. "את פגיעה ונזקקת לעזרה רפואית", היא מסבירה. "זאת היתה החוויה הקשה והמשפילה ביותר שעברתי".
ההמשך לא היה טוב יותר. "תוך כדי לידה המיילדות מדברות בטלפון, רופאים יוצאים ונכנסים בזמן שאני עם רגליים פשוקות, וזה דבר שבשגרה. אחד הרופאים לחץ לי על הבטן כדי שהתינוק ייצא, שזה מהלך שאסור לעשות. איבדתי המון דם, היו לי קרעים בדרגה שלוש, ובזמן התפרים הרופא טפח לי על הרגל ואמר, 'חמודה אל תזוזי, את מפריעה'".
שעתיים מאוחר יותר התעוררו סיבוכים. "במשך כמה שעות לא ידעו מה לעשות, כי לא היה צוות. היה לחץ. הייתי עם סטז'ר אובד עצות, בלי משככי כאבים, צעקתי מכאב והוא השתיק אותי. כשהגיע המרדים הוא צעק על הסטז'ר ואמר, 'הייתי כאן כל הזמן. למה לא קראת לי?' נכנסתי לניתוח, אבל אף אחד לא הודיע למשפחה שלי. בחדר הניתוח קיבלתי טשטוש. כשהתעוררתי, הייתי על כיסא גינקולוגי, עירומה בחלק התחתון, וסביבי כ–20 סטודנטים לרפואה שדיברו על דברים אחרים לחלוטין".
קורם היתה מאושפזת בשיבא שבוע. לדבריה, איש הצוות שתפר אותה התרשל בטיפולו וגרם לה לנזקים חמורים. "במהלך האשפוז קיבלתי עירויי דם והתעלפתי כמה וכמה פעמים, אבל ציפו ממני לטפל בתינוק לבד. אני שנה וחודש אחרי הלידה ועדיין יש נזקים. זה מעיד הרבה על היחס, על ההתעלמות, על חוסר הראייה שלך כיצור אנושי".
משיבא נמסר: "לדאבוננו, תיאור המקרה בידי המטופלת לא תואם את זיכרון המטפלים וגם לא את הרשומות והגישה המקובלת אצלנו באגף. צר לנו שהמטופלת לא מצאה לנכון להביע תלונותיה בפנינו בזמן אמיתי ולא בסמוך לזמן האירוע או במסגרת ביקוריה הנוספים אצלנו לאחר הלידה. אנחנו מקפידים תמיד להיות קשובים להערות היולדות ומנסים לתקן במידת הצורך בזמן אמת. אין להקיש ממקרה בודד לגבי הכלל. אנו מכבדים כל פנייה אלינו".
בשנים האחרונות ניכרת בישראל התעוררות מסוימת ביחס לזכויות האשה בלידה. מגוון מאמרים, קבוצות בפייסבוק ועמותות כמו "נשים קוראות ללדת" ו"לנל"ק ישראל" החלו להפנות תשומת לב לכך שמשהו בסיפור השמח של הבאת חיים לעולם השתבש מאוד. בינתיים, בישראל — בשונה מהמתרחש ברוב מדינות המערב — ההתעוררות הזאת עדיין לא היתרגמה לשינויים מעשיים במדיניות, ויותר מכך — נראה כי מבחינות רבות הגישה הממסדית ללידה בישראל צועדת בכיוון ההפוך.
במאי 2013 התקיים באוניברסיטת בר־אילן כנס בנושא, בהשתתפות מיילדות, רופאים ופעילות. בכנס הוקרן סרטון, שהציג עדויות של נשים שחוו, לדעתן, יחס מבזה, משפיל ופעמים רבות לא חוקי מצד הצוות המטפל בבתי החולים בבואן ללדת. כמה מהן מספרות שהגיעו עם תוכנית לידה מפורטת — מסמך המציג את האופן שבו הן רוצות ללדת — וכי הצוות הפגין זלזול כלפיו, ובמקרים מסוימים אף נאמר להן במפורש שתוכנית הלידה לא מעניינת אף אחד. דיווחים אחרים כללו ביצוע פרוצדורות רפואיות ללא קבלת אישור מהיולדת וללא מתן הסבר על השלכותיהן ושימוש בלחץ, הפחדות ואיומים.
"אחת המיילדות אמרה לי, 'למה את עושה כל כך הרבה רעש? את עושה לי כאב ראש, תפסיקי לצעוק'", מספרת רויטל, אחת הנשים בסרט, ומוסיפה ש"המיילדת איימה עלי שאם לא אשכב על הגב היא לא תיילד אותי". ליסה, אשה נוספת שמופיעה בסרט, מספרת שבעקבות ניסיונותיה לקבל מידע על הפעולות הרפואיות שנעשות לה, איימו עליה שייקחו ממנה את האפוטרופסות על העובר ואף הזעיקו למקום פסיכיאטר.
שרון אנקווה, בת 31 מתל אביב, הגיעה לבית חולים סוראסקי־ליס באוגוסט האחרון כשהיא בשבוע 38 להריון. לאחר שבדקו אותה איבחנו שהיא סובלת מרעלת הריון. אנקווה קיבלה שורה של מזרזים שונים, שלדבריה לא הניעו את התקדמות הלידה אך גרמו לה לכאבי תופת. "לא הייתי יכולה לתאר את הכאבים האלה גם אם הייתי רוצה", היא כותבת באתר סלונה. "לא את תהליך החדרת הבלון, לא את התחושה שהוא בפנים, לא את צירי הפיטוצין, שהם איומים, לא טבעיים ומייסרים אותי בגיהנום כל כמה דקות".
 |
| שרון אנקווה |
אנקווה קיבלה זריקת אפידורל, אך הכאבים לא פחתו. "אמא שלי שמה לב שהאפידורל מטפטף מהגב, והפנתה את תשומת לב הרופאים", היא אומרת בראיון למוסף "הארץ". "אמרתי שאני מרגישה כאבים כל הזמן. אמרו לי, 'ככה זה אמור להיות'. שלושה ימים הייתי ככה — הלידה לא מתקדמת, האפידורל לא עובד. אחרי שלושה ימים אמרתי שאני רוצה קיסרי. הם אמרו שהתינוקת לא במצוקה, אמרתי, 'אבל אני במצוקה'. הייתי מחוברת למכשור ולכן למיטה. כבר איבדתי צלם אנוש, השתנתי במיטה".
"בזמן הזה התחלפו לי שש מיילדות", היא אומרת. בסופו של דבר, לאחר תחנונים, הסכים הצוות לשלוח את אנקווה לניתוח. "כשהגעתי לחדר ניתוח היה צריך להחליף לי את האפידורל לסוג אחר, והמרדים, שהתחלף בינתיים — כבר הרבה התחלפו — קילל ואמר שהאפידורל לא היה מחובר לי בכלל לגוף ואז, כשחיבר את זה, הרגשתי סוף־סוף הקלה".
"היחס בחדר ההתאוששות היה מחריד", ממשיכה אנקווה. "היתה שם אחות שלא צריך לתת לה לעבוד עם נשים אחרי לידה. היא צעקה עלינו, רדתה בנו, לעסה לי אוכל מול הפרצוף. היא לא רצתה שבני משפחה ייכנסו לחדר — שהיה ענק וכמעט ריק — כי זה דרש ממנה ללחוץ על כפתור. הייתי שם חמש שעות, עדיין עם רעלת ומגנזיום לווריד, וכשקראתי לעזרתה חלק מהפעמים היא כלל לא ענתה".
מסוראסקי־ליס נמסר: "אין תגובה".
"כחלק מהמחקר שלי אני קוראת שאלונים איכותניים של נשים שמספרות על הלידה שלהן", אומרת קורם. "נשים מספרות שאמרו להן דברים מזעזעים, כמו 'אם לא היית כל כך שמנה, היית יולדת יותר בקלות', או 'תגובה אחת שלך ואני עושה אותך נכה לכל החיים'".
גם ד"ר אבנר שיפטן, רופא העוסק בלידות בית, מעיד שבקריירה שלו נתקל בהרבה מאוד מקרים של פגיעה בזכויות היולדות — "המון. המון. עשרות אחוזים מהלידות", הוא אומר.
באיזה אופן פוגעים בזכויותיהן של יולדות?
"כשאומרים ליולדת 'עכשיו אנחנו לא שואלים אותך, אנחנו מחליטים'. כשאומרים 'אצלנו עושים חיתוך חיץ (חתך יזום בפתח הנרתיק, נ"ל) ליולדת בלידה ראשונה — ככה זה'. כשלא מסבירים לאשה עד הסוף אילו טיפולים היא הולכת לקבל. כשמחתימים אותה על אפידורל ורק אחר כך היא מגלה איזה השלכות יש לזה; פקיעת מים ללא אישור, סטריפינג ללא אישור. רוב הנשים לא מודעות לזכויותיהן ורוב הרופאים לא מודעים לחובתם לקבל הסכמה. אין להם סמכות להחליט במקומה. הם כמו פקיד בבנק, שיכול להציע לך ולעשות בשבילך, אבל לא להחליט במקומך. זה נכון גם לגבי התינוק — רופאים לא מסבירים, לא מבקשים רשות, פשוט לוקחים את התינוק — ברוב בתי החולים ללא נוכחות ההורים. אם יבואו הורים עוד חצי שנה עם תינוק לבית החולים ויעזבו אותו לחצי דקה ישלחו להם עובד סוציאלי, אבל תינוק שנולד זה עתה לוקחים אותו, שוטפים לו, מזריקים לו — בלי לשאול ובלי שיהיה איתו ליווי. לתינוק יש זכות להיות תחת השגחה של אמא שלו בזמן הבדיקה".
"בזמן הזה התחלפו לי שש מיילדות", היא אומרת. בסופו של דבר, לאחר תחנונים, הסכים הצוות לשלוח את אנקווה לניתוח. "כשהגעתי לחדר ניתוח היה צריך להחליף לי את האפידורל לסוג אחר, והמרדים, שהתחלף בינתיים — כבר הרבה התחלפו — קילל ואמר שהאפידורל לא היה מחובר לי בכלל לגוף ואז, כשחיבר את זה, הרגשתי סוף־סוף הקלה".
"היחס בחדר ההתאוששות היה מחריד", ממשיכה אנקווה. "היתה שם אחות שלא צריך לתת לה לעבוד עם נשים אחרי לידה. היא צעקה עלינו, רדתה בנו, לעסה לי אוכל מול הפרצוף. היא לא רצתה שבני משפחה ייכנסו לחדר — שהיה ענק וכמעט ריק — כי זה דרש ממנה ללחוץ על כפתור. הייתי שם חמש שעות, עדיין עם רעלת ומגנזיום לווריד, וכשקראתי לעזרתה חלק מהפעמים היא כלל לא ענתה".
מסוראסקי־ליס נמסר: "אין תגובה".
"כחלק מהמחקר שלי אני קוראת שאלונים איכותניים של נשים שמספרות על הלידה שלהן", אומרת קורם. "נשים מספרות שאמרו להן דברים מזעזעים, כמו 'אם לא היית כל כך שמנה, היית יולדת יותר בקלות', או 'תגובה אחת שלך ואני עושה אותך נכה לכל החיים'".
גם ד"ר אבנר שיפטן, רופא העוסק בלידות בית, מעיד שבקריירה שלו נתקל בהרבה מאוד מקרים של פגיעה בזכויות היולדות — "המון. המון. עשרות אחוזים מהלידות", הוא אומר.
באיזה אופן פוגעים בזכויותיהן של יולדות?
"כשאומרים ליולדת 'עכשיו אנחנו לא שואלים אותך, אנחנו מחליטים'. כשאומרים 'אצלנו עושים חיתוך חיץ (חתך יזום בפתח הנרתיק, נ"ל) ליולדת בלידה ראשונה — ככה זה'. כשלא מסבירים לאשה עד הסוף אילו טיפולים היא הולכת לקבל. כשמחתימים אותה על אפידורל ורק אחר כך היא מגלה איזה השלכות יש לזה; פקיעת מים ללא אישור, סטריפינג ללא אישור. רוב הנשים לא מודעות לזכויותיהן ורוב הרופאים לא מודעים לחובתם לקבל הסכמה. אין להם סמכות להחליט במקומה. הם כמו פקיד בבנק, שיכול להציע לך ולעשות בשבילך, אבל לא להחליט במקומך. זה נכון גם לגבי התינוק — רופאים לא מסבירים, לא מבקשים רשות, פשוט לוקחים את התינוק — ברוב בתי החולים ללא נוכחות ההורים. אם יבואו הורים עוד חצי שנה עם תינוק לבית החולים ויעזבו אותו לחצי דקה ישלחו להם עובד סוציאלי, אבל תינוק שנולד זה עתה לוקחים אותו, שוטפים לו, מזריקים לו — בלי לשאול ובלי שיהיה איתו ליווי. לתינוק יש זכות להיות תחת השגחה של אמא שלו בזמן הבדיקה".
 |
| נילי אלכסנדרוביץ' תומר אפלבאום |
"לפי סעיף 13 בחוק זכויות החולה, צריכה להיות הסכמה מדעת לכל פרוצדורה רפואית", אומרת נילי אלכסנדרוביץ', עורכת דין מהקליניקה המשפטית לזכויות החולה במכללה למינהל ופעילה ב"נשים קוראות ללדת". "אסייג ואומר שכל הנושא של הסכמה מדעת הוא בעייתי ולא מוטמע מספיק, אבל בלידה זה ממש זועק לשמים".
באחת הכתבות בנושא, שהתפרסמה ב"הארץ", אמר פרופ' יעקב בר, מנהל בוולפסון, על חתך חיץ: "בלתי אפשרי להחתים כל יולדת על הסכמה לביצוע. יש 38 פעולות שאפשר לבצע בחדר לידה ואי אפשר להחתים על כל פרוצדורה. אחרת נצטרך לעשות את הלידות בבתי משפט".
האם זה ריאלי לקבל הסכמה על כל פעולה ופעולה שנעשית בחדר הלידה?
האם זה ריאלי לקבל הסכמה על כל פעולה ופעולה שנעשית בחדר הלידה?
אלכסנדרוביץ': "החוק לא דורש להחתים, אלא ליידע לגבי סיכונים וסיכויים ולקבל הסכמה וזה לא קורה. בחתך חיץ זה מאוד שכיח. במקרה הטוב מודיעים ליולדת, במקרה הרע מאיימים, מפחידים, אומרים דברים כמו 'זה יהיה על המצפון שלך'. איומים והפחדות הם לא דרך לקבל הסכמה מדעת. זה לא חוקי. כל השיח סביב ענייני לידה הוא יאשרו או לא יאשרו לי לעשות משהו — ניטור לא רציף, לידה וגינלית אחרי ניתוח קיסרי וכיוצא בזה. זה היפוך של מה שצריך מבחינה חוקית. רופא צריך להציג את האפשרויות ולתת למטופל לבחור".
פרופ' נעם זהר, ראש התוכנית ללימודי ביואתיקה במחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת בר־אילן, חבר המועצה הלאומית לביואתיקה ויועץ בכיר לממשלה בנושאים אלה, שאירגן את הכנס בבר־אילן: "הגרעין המוצק של זכויות האדם מתחיל בזכות לחיים ולחירות אישית והחירות הראשית נוגעת לסמכותו של אדם על גופו שלו. אם רשויות המדינה והמערכת הרפואית שוללות סמכות זו, כופות על אשה התערבויות שאינה רוצה בהן או מונעות ממנה את סוג התמיכה והתנאים הנחוצים והרצויים לה בלידה — מדובר בהפרה חמורה של זכויות אדם".
מה היו מסקנותיך מן הכנס?
זהר: "שיש בארץ קהילה מקצועית נהדרת של מיילדות ורופאים מסורים, ושאף על פי כן, יש כנראה פגיעות משמעותיות בזכויות האדם בלידה, עקב גורמים מערכתיים רבי עוצמה — אדמיניסטרטיביים, כלכליים ואחרים. אני רואה אצל רופאים ורופאות בכירים נטייה לתת משקל לא לגיטימי לטענות בשם בטיחות היילוד להצדקת הפעלת לחץ או אפילו כפייה על היולדת. אם היולדת בוחרת בהליך לידה מסוים ואינה מסכימה לחלופה רפואית המוצעת או המומלצת לה, לא ייתכן שישללו את בחירתה בטענה שהיא מסכנת את היילוד".
פרופ' נעם זהר, ראש התוכנית ללימודי ביואתיקה במחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת בר־אילן, חבר המועצה הלאומית לביואתיקה ויועץ בכיר לממשלה בנושאים אלה, שאירגן את הכנס בבר־אילן: "הגרעין המוצק של זכויות האדם מתחיל בזכות לחיים ולחירות אישית והחירות הראשית נוגעת לסמכותו של אדם על גופו שלו. אם רשויות המדינה והמערכת הרפואית שוללות סמכות זו, כופות על אשה התערבויות שאינה רוצה בהן או מונעות ממנה את סוג התמיכה והתנאים הנחוצים והרצויים לה בלידה — מדובר בהפרה חמורה של זכויות אדם".
מה היו מסקנותיך מן הכנס?
זהר: "שיש בארץ קהילה מקצועית נהדרת של מיילדות ורופאים מסורים, ושאף על פי כן, יש כנראה פגיעות משמעותיות בזכויות האדם בלידה, עקב גורמים מערכתיים רבי עוצמה — אדמיניסטרטיביים, כלכליים ואחרים. אני רואה אצל רופאים ורופאות בכירים נטייה לתת משקל לא לגיטימי לטענות בשם בטיחות היילוד להצדקת הפעלת לחץ או אפילו כפייה על היולדת. אם היולדת בוחרת בהליך לידה מסוים ואינה מסכימה לחלופה רפואית המוצעת או המומלצת לה, לא ייתכן שישללו את בחירתה בטענה שהיא מסכנת את היילוד".
לנצל את הפגיעות
"חוויתי סוג של הטרדה מינית", מספרת רויטל, אחת הנשים בסרט, המתארת כיצד ללא שום אזהרה, "הרופא דחף לי אצבע ואמר — אני בוקע לך את הפקק הרירי". הוא לא ביקש את אישורה לפרוצדורה הפולשנית. רויטל לא לבד. "את לא יודעת כמה נשים מגיעות אלי עם חוויות אונס מחדר הלידה", אומרת אלה שלומקוביץ', מארגון "נשים קוראות ללדת". "זה נראה טריוויאלי, אבל זה לא חוקי ולא אתי".
 |
| אלה שלומקוביץ'גיא מנדלין |
הטרדה מינית? אונס? זה עשוי להישמע מוגזם. הרי רובו הגדול של הצוות הרפואי מורכב מאנשים טובים ומסורים, שאין להם כל רצון להרע ליולדות. אבל אדם יכול להפוך לקורבן גם בלי שיעמוד מולו תוקף. עוול הוא לעתים תולדה של נסיבות שאין בהן כוונת מכוון.
"אני פעילה בנושא הזה כבר כמה שנים טובות וחברה בקבוצות בפייסבוק ושומעת כל הזמן סיפורים ממקור ראשון או דרך דולות. אלה דברים סיסטמטיים. זה לא נדיר", אומרת אלכסנדרוביץ'. "יולדות רבות מספרות, למשל, שאחרי לידה, בבדיקה, הכניסו להן אצבע לפי הטבעת. אני לא נכנסת לזה מבחינה רפואית, אבל לעשות דבר כזה בלי להודיע מראש ולבקש אישור, זו הפרה של זכויות החולה וזו בעיני תקיפה. אני גם מכירה לפחות מקרה אחד של אשה שעשו לה את זה בניגוד לרצונה המפורש".
"אני פעילה בנושא הזה כבר כמה שנים טובות וחברה בקבוצות בפייסבוק ושומעת כל הזמן סיפורים ממקור ראשון או דרך דולות. אלה דברים סיסטמטיים. זה לא נדיר", אומרת אלכסנדרוביץ'. "יולדות רבות מספרות, למשל, שאחרי לידה, בבדיקה, הכניסו להן אצבע לפי הטבעת. אני לא נכנסת לזה מבחינה רפואית, אבל לעשות דבר כזה בלי להודיע מראש ולבקש אישור, זו הפרה של זכויות החולה וזו בעיני תקיפה. אני גם מכירה לפחות מקרה אחד של אשה שעשו לה את זה בניגוד לרצונה המפורש".
באתר mamy, המאגד פורומים שונים התומכים בהריון ובלידה, מתארת הגולשת תמר את לידתה כחוויה של אונס. "רופאים נכנסו ויצאו מחדר הלידה כל הזמן. כל מי שנכנס רצה לבדוק אותי... ביקשתי שינסו לבדוק אותי כשאני שוכבת על הצד, כי הכאבים על הגב היו בלתי נסבלים. הם ביקשו 'רק לרגע', אבל לא הצליחו להחליט באיזה מנח הראש של התינוקת נמצא... שני רופאים עומדים מעל הנרתיק שלי, מכניסים לתוכי אצבעות (בלי שמן, כמובן, הם רופאים, אז מה אם הם מכאיבים לי?) ומתייעצים ביניהם. מוציאים, מכניסים, מוציאים, מכניסים. בפירוש מפריעים לי ללדת".
למרות רצונה בניתוח קיסרי, הרופאים שיכנעו את תמר לנסות ואקום. "נסו לחשוב מה זה להפעיל כוח של ואקום על האזור הכי מפוצץ בעצבים בגוף האשה כשהוא נפוח וכאוב ממילא... הסכמתי לניסיון אחד בלבד. הם עשו ואקום ארבע פעמים. ארבע". בהמשך היא כותבת: "אני על מיטה. הרגליים שלי למעלה. קשורות. אחות חדר הניתוח מרימה לי את הראש כדי לעזור לי ללחוץ אבל לא שמה לב שהיא חונקת אותי תוך כדי...שני רופאים, גברים חזקים, מנסים לעשות ואקום עם כל השרירים שלהם וזה לא הולך. כל פעם שהוואקום התנתק הם עפו אחורה".
"צריך להבין שאשה בלידה מאוד פגיעה והיא לא פנויה נפשית וגופנית להילחם ולהיות אסרטיבית ורציונלית", אומרת אלכסנדרוביץ'. "לכן צריכות להיות דווקא זהירות ורגישות יתר ליולדות סביב הצרכים והרצונות שלהן. לדעתי מה שקורה הפוך — יש ניצול של המצב המיוחד של היולדת, כדי לא לכבד את זכויותיה ולייצר אווירה של 'אנחנו מנהלים את הלידה ואת פה רק כדי לקבל הוראות'. זו לא דרך נכונה ללדת וזה גם מגביר את הסיכונים לסיבוכים בלידה".
אחת הסיבות לכך שהנושא אינו מטופל כיאות קשורה כנראה לכך שבשונה מפגיעות מיניות, או מפגיעות אחרות בזכויות החולה, בסיומה של לידה, טראומטית ככל שהיתה, היולדת חובקת תינוק, עניין שלכאורה מגמד את התלאות שעברה כדי שיבוא לעולם. "יש כל כך הרבה סיפורי לידה קשים ועם זאת ברגע שהתינוק בסדר, אומרים לך לעזוב את זה", מסכימה קורם. "החוויה שלך נמחקת ומבוטלת וזו אחת הבעיות של קשר השתיקה הזה, כי אם היה גל אמיתי של תלונות היה קורה עם זה משהו. הצוות הרפואי צריך לעבור סדנאות, כמו שקורה עכשיו עם השוטרים".
"אנשים אומרים לי, 'מה זה חשוב, העיקר שהיא (התינוקת) פה, זה היה שווה את כל הסבל של הלידה", כותבת תמר. "אני לא מסכימה... זה לא מפצה. עדיף היה שתהיה לי תינוקת נפלאה ובריאה בלי הלידה המזוויעה הזאת".
נראה, אפוא, שהגישה השלטת בחדרי הלידה היא שכל האמצעים כשרים על מנת לסיים את הלידה בתוצאה טובה. דהיינו, עם אם ותינוק חיים. אבל לגישה זו יש גם מחיר, ופעמים רבות מדובר במחיר כבד.
קשת קורם אלינה נשים, בת 28 מצפון הארץ, סבורה שמהלך הלידה הטראומטית של בתה הוביל לדיכאון לאחר הלידה שסבלה ממנו ולקושי שלה להיקשר לתינוקת בחודשים הראשונים לחייה. אלינה היתה בשבוע 40 ושלושה ימים להריונה כשהגיעה לבית חולים בצפון הארץ למעקב הריון עודף (הריון שעבר את שבוע 40 — נ"ל). בהמלצת הרופאה בוצע בה סטריפינג, זירוז טבעי. "לא הוסבר לי שסטריפינג יכול לגרום לצירים תכופים וארוכים יותר. אמרו רק שזה לגמרי טבעי ולא תמיד מצליח ויכול להיות דימום קל", היא מספרת.
בבית, אחרי 15 שעות עם צירים קלים, ירדו לאלינה המים והיא החלה להרגיש שהיא מאבדת שליטה על גופה. היא חזרה לבית החולים, שם חיברו אותה למוניטור, שאילץ אותה לשכב על גבה, מה שהגביר את כאבי הצירים. "בסקאלת הכאב הכאבים היו כבר קרובים לעשר, וצרחתי שאני חייבת אפידורל". גם בשלב הזה, לדבריה, לא הסבירו לה מה עלולות להיות ההשלכות של מתן אפידורל. לפי ארגון המיילדות בישראל (א.מ.י), השימוש באלחוש אפידורלי נקשר לתופעות לוואי שונות, כמו ירידה בלחץ הדם, גרד, רעד, עצירת שתן, חום וניקוב הדורה (הקרום שעוטף את חוט השדרה) עקב הזרקה לא מדויקת. השפעה שלילית על הלידה כוללת בין השאר הפחתה בתנועתיות, הארכת השלב השני של הלידה ומצב לא תקין של העובר. גם התערבויות נוספות בתכיפות גבוהה יותר נקשרו לאפידורל: עירוי נוזלים, שימוש בפיטוצין, צנתור שלפוחית השתן, לידה מכשירנית (באמצעות מכשיר ואקום או מלקחיים) וחיתוך חיץ.
לפי בורנשטיין ונהיר־בידרמן, אלחוש אפידורלי מוקדם מדי בלידה "עלול לגרום לראש העובר להתבסס באגן בזווית לא מתאימה, כך שהוא יתקשה להתברג בתעלת הלידה והלידה עלולה להתארך ו'להיתקע', מה שעלול להוביל להתערבות רפואית, כגון לידה מכשירנית, לחילוץ ראש העובר". במרץ 2014 פורסם מחקר בכתב העת של הקונגרס האמריקאי של רופאים מיילדים וגינקולוגים (ACOG) שהראה כי אלחוש אפידורלי מאריך את זמן הלידה ב–90 דקות. ב–The Cochrane Collaboration, ארגון בינלאומי שמפרסם סקירות שיטתיות של מחקרים השוואתיים, נצפתה בסקירה מ–2011 של 23 מחקרים שנערכו בקרב 7,935 נשים, עלייה של 42% ביילוד מכשירני בעקבות אלחוש אפידורלי, וניתוח קיסרי עקב מצוקה עוברית ב–43% מהמקרים.
"האפידורל לא רק מפריע להתברגות הראש באגן. הוא מקשה על האשה ללחוץ, ומעלה את הסיכון לחתכי חיץ ולחום אצל האם, עניין שדורש הפרדה של התינוק מהאם אחרי הלידה", מסבירה מיכל בונשטיין, יו"ר ארגון מיילדות הבית בישראל. "ומובן שלידת ואקום היא פעולה שמכאיבה לתינוק ועלולה לגרום לשברים בגולגולת".
לאחר מתן האפידורל נעצרה התקדמות הלידה של אלינה נשים. הצוות החליט לתת לה פיטוצין, זרז לידה נוסף, אבל גם הוא, לדבריה, לא השפיע, והיא קיבלה מנה נוספת. "הרגשתי כמו מכונה, שמנסים להוציא ממני את האוצר שטמון בי באופן מלאכותי", היא אומרת. "בינתיים הצוות הרפואי היה נכנס פעם בשעה או שעתיים ובודק את ההתקדמות בשביל הפרוטוקול. הם פיספסו את העובדה שהתינוקת לא סיימה את כל הסיבוב ונתקעה בתעלת הלידה לכמה שעות טובות". בסופו של דבר, לאחר 14 שעות וחצי, ילדה אלינה את בתה בלידת ואקום. "היא נלקחה מיד להנשמה, כך שלא היה בונדינג. בזמן שתפרו אותי, שמעתי את המיילדת אומרת 'מעכשיו היא תלד רק בניתוחים'. המשפט הזה נחרת אצלי היטב".
"הצוות הרפואי מעדיף שקט על פני לידה מוצלחת בשביל האם", מוסיפה אלינה. "צוות רפואי נמדד לא לפי סיבוכי לידה, אלא לפי לידות עם עובר חי. הרגשתי שלאף אחת מהמיילדות לא אכפת מה קורה עם הגוף שלי. במשך 12 שעות לאחר הלידה לא ראיתי ולא שמעתי בכלל את בתי. סבלתי מכאבים ותחושת השפלה". אלינה בילתה את הלילה הראשון אחרי הלידה לבדה. "בכיתי כל הלילה — גם מכאבים מהאינפוזיה עם האנטיביוטיקה, גם מהתפרים הרבים, מכך שלא יכולתי לזוז והתקשיתי לנשום. נסגרתי כמו קונכייה וזה הוביל לדיכאון שנמשך לאורך חופשת הלידה. התפרקתי לרסיסים".
טראומה שנשארת
"זירוז או 'השראת לידה' פירושם יצירת צירים כאשר היולדת כלל לא בלידה", מסבירים באתר א.מ.י. "מטרתה לסיים את ההריון כאשר התועלת בלידה גוברת על המשך ההריון. אולם צריך גם לשקול את התועלת בפעולה לעומת הנזק שעלול להיגרם ליולדת כתוצאה מהפעלת הלידה". לפי הארגון, "רופאים היום מרגישים בטוחים יותר לזרז לידות משום שהטכנולוגיה הרפואית מאפשרת ליילד פגים יותר בבטחה. לכן מפעילים זירוז לידה גם במקרים שאינם מהווים סכנה להמשך ההריון או שהסכנה בהם מזערית. למשל, הריון שעבר 40 שבועות, לחץ דם הריוני, פער קטן בגדילת העובר, מיעוט מי שפיר אידיופתי, עובר גדול לאם לא סוכרתית, מקום מגורים מרוחק מבית החולים וכיוצא באלה".
במאמר ב"הארץ" מ–2014 כותבים פרופ' יעקב בורנשטיין, מנהל האגף לבריאות האשה, מרכז רפואי הגליל וסגן יו"ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, ושרי נהיר־בידרמן, אחות אחראית חדר לידה במרכז רפואי הגליל, כי המחיר של זירוז לידה עלול להיות "לידה ממושכת וכואבת שעלולה להסתיים בהתערבות נוספת — לידה מכשירנית או ניתוח קיסרי. עם זאת, הם תומכים במתן זירוז לאחר שבוע 41 גם כשמצב העובר תקין, שכן "באופן סטטיסטי, הסיכון לתחלואה ותמותה של העובר עולה ככל שחולף הזמן מתאריך הלידה המשוער".
"פעם היה מקובל שמחכים עד שבוע 42 לפני מתן זירוזים", אומר שיפטן. "היום בחלק מבתי החולים מחכים רק עד שבוע 41 וחלק אפילו 40. בעיני זו עבריינות של רופאים. הם גורמים לכך שזה יישמע כאילו מדובר באחוזי סיכון גבוהים, אבל זה לא המצב".
להשראת לידה יש השלכות שרוב היולדות אינן מודעות אליהן, והצוות הרפואי לא תמיד דואג ליידען. מחקר מ–2005 הראה כי השראת לידה מעלה פי 1.5 את הסיכוי לתבנית דופק עוברי לא תקין, פי שניים צורך באלחוש אפידורלי ופי 1.5 יותר סיכוי שהלידה תסתיים בניתוח קיסרי. בנוסף, משך זמן השהייה של היולדת בחדר הלידה עולה, כמו גם זמן השהייה במחלקת יולדות. מחקר קנדי שסקר כשלושה מיליון לידות שהתבצעו בבתי חולים בקנדה ב–1991–2002 מצא שזירוזי לידה העלו את הסיכון לתסחיף מי שפיר בכמעט פי שניים. תסחיף מי שפיר הוא תופעה נדירה, אך קטלנית. מבין 180 המקרים של תסחיף מי שפיר שנסקרו במחקר זה, 24 (13%) הסתיימו במוות של היולדת.
מה היה קורה אילו לא היו מזרזים את לידתה של אלינה נשים, שהיתה בריאה ועם הריון תקין לחלוטין? מה היה קורה אילו היו לפחות נותנים בידה את המידע המלא על השלכות מתן הזירוז ומתן האפידורל? מבחינת הנתונים היבשים, הלידה של אלינה, כמו זו של תמר, נחשבת ללידה מוצלחת. אך שתיהן, ואינספור נשים כמותן, מספרות שעברו חוויה טראומטית, מחלישה ומשפילה, באחד הצמתים החשובים בחייהן, באופן שהשפיע לרעה על האמהות שלהן בחודשים הראשונים לחיי ילדיהן.
"אם רק היו מחייכים קצת, אומרים איזו מילה טובה ומסבירים שצריך להתנועע", אומרת אלינה. "אם רק היו נותנים קצת תמיכה ומתייחסים אלי כאל אשה שיולדת בפעם הראשונה ולא כמו אל פרה או חיה אחרת. במשך כמעט חמישה חודשים היה לי נורא קשה לטפל בתינוקת, שכביכול גרמה לי נכות זמנית", היא אומרת. כיום מנהלת אלינה, שעברה מאז הלידה הכשרה כדולה, קבוצת תמיכה לנשים לאחר לידה בחדרה.
אחרי הלידה, כותבת תמר, "הרגשתי מחוללת. פגועה. חסרת אונים. הרגשתי שהשפילו אותי. שפגעו לי בגוף ובנפש... לקח לי הרבה זמן להתחיל לחשוב על מה היה שם. ולקח לי זמן לכנות את זה אונס. נכון, אין שם אנס. כנראה אפילו לא היתה כוונה להרע לי. אבל היתה אדישות, זלזול, החפצה, מגע באיברים המיניים שלי שלא לצורך ולא תוך ניסיון למנוע כאב שהיה לא הכרחי". על יחסה לבתה לאחר הלידה היא כותבת: "היתה לי תחושה שהיא תינוקת של התינוקייה, הם הרי טיפלו בה במשך שבוע... לפעמים חיכיתי שההורים שלה יבואו לקחת אותה... לקח לי שלושה חודשים לאהוב אותה... הייתי יותר מדי בטראומה של עצמי".
לפי ארגון PSI, ארגון בינלאומי לתמיכה בנשים לאחר לידה, 1%–6% מכלל היולדות סובלות מפוסט טראומה לאחר לידה. מחקר שוודי מ–2014 בדק 21 נשים עם פחד חמור מלידה, ומצא שבלידתן הקודמת חוו סבל שקשור בטיפול הלקוי בהן, ואת חדר הלידה כמקום מסוכן, כמבנה כוח שהפך את גופן למכונה. הן תיארו תחושת ניתוק מהגוף ואי אמון ביכולתן ללדת בעצמן.
יעל גרמן. הבטיחה לטפל ונעלמהאייל טואג מחקר ישראלי מ–2012, שכלל 89 נשים לאחר לידה, מצא ש–3.4% מהן סבלו מ–PTSD (הפרעת דחק פוסט־טראומטית) מלא, 7.9% מ–PTSD כמעט מלא ו–25.9% סבלו מ–PTSD חלקי אך משמעותי. כלומר, לפי המחקר, כרבע מהנשים בישראל סובלות מתופעות פוסט־טראומטיות לאחר הלידה. הסימפטומים כוללים פלאשבקים לטראומת הלידה, סיוטים, התפרצויות כעס, קושי בשינה, חרדה, עצבנות, מצוקה פסיכולוגית קשה בעת היחשפות לדברים המזכירים את הטראומה וניסיונות להימנע מהם. אם הסינדרום לא מטופל הוא עלול להוביל להתמכרויות, הפרעות אכילה, נטיות התאבדותיות, פגיעה עצמית, התקפי פאניקה, דיכאון ועוד.
לעצור את מפל ההתערבות
משיחות רבות עם נשים שילדו מצטיירת תמונה עגומה של הלידה בישראל, ומדובר ברוב בתי החולים ברחבי הארץ. מעבר לכך שחשו מושפלות וחלשות בלידה, רוב המרואיינות סבורות שלפחות חלק מההתערבויות הרפואיות בלידה נעשו שלא לצורך. הנתונים תומכים בדבריהן.
לפי נתוני "החברה הישראלית לרפואת האם והעובר", ב–2013 התבצעה השראת לידה ב–14.2% מהלידות בבתי חולים בישראל. בית החולים המדורג במקום הראשון מבחינה זו הוא המרכז הרפואי לגליל, שם עומד ממוצע השראות הלידה על כמעט חצי: 47.6%. במרכז הרפואי רבין (בילינסון), ברזילי ושיבא עומד הממוצע על יותר מ–20%.
מתוך 172,563 לידות חי בישראל ב–2013 היו 29,818 ניתוחים קיסריים (19.5%). בהשוואה לשנים קודמות ניכרת עלייה מתמדת בניתוחים: ב–2001 היו כ–17%, ב–2006 היו 18%. בבתי החולים נרשמו 8,892 לידות מכשירניות (7.2%), שיעור שמעיד על מגמת עלייה ברורה לאורך השנים, שכן ב–2002 היו 5.0% וב–2012 היו 5.5%. שיעור האלחוש האפידורלי עומד על ממוצע של 43.4%. השיעור הגבוה ביותר באותה שנה נמצא בבית היולדות ליס במרכז הרפואי סוראסקי: 74.9%. ממוצע חתכי החיץ הוא 14.7%.
"הבעיה היא שמשתמשים בכל הטכנולוגיה בכל הלידות ללא הבחנה בין לידה פיזיולוגית ללידה בסיכון גבוה", אומרת דבי גדל, מזכירת ארגון המיילדות בישראל ומרכזת לימודי בריאות נשים ומיילדות בבית הספר האקדמי לסיעוד על שם זיוה טל, שיבא. "יש לנו אפשרות לטפל ביולדות במצבים מאוד קשים וזה גורם לכך ששיעורי התמותה והתחלואה בישראל טובים, אבל צריך להבחין בין לידות בסיכון גבוה, שאכן זקוקות לכל הטכנולוגיה וההתערבויות, לבין לידות פיזיולוגיות, שבהן לא דרושה התערבות כל כך מסיבית. למשל, השימוש בהרכבת עירוי לכל יולדת, גם אם היא לא מקבלת טיפול נגד כאבים, או השימוש במוניטור רציף במקום לסירוגין גם במקרים של אשה שלא מקבלת טיפול תרופתי".
גם ד"ר שיפטן מסכים עם הטענה שההתערבות הרפואית בלידות מוגזמת. "יש טיפולים מיותרים בגלל האווירה המשפטית מסביב", הוא אומר. "צוות רפואי בן זמננו מתודרך היטב על ידי היועצים המשפטיים של בית החולים על הקריטריונים לתביעה בעקבות לידה שהסתבכה", כתבה רותי קרני הורוביץ ב"הארץ" ב־2011. "כמו שאמר לי רופא בכיר — 'מבחינה ביטוחית, עדיף לי לבצע כל לידה בניתוח קיסרי'".
"רפואה מתגוננת משמע עשייה רפואית שלא היתה לה הצדקה עניינית ומקורה אימת החרב המשפטית", כתב פרופ' אריה הרמן בתצהיר שהוגש ערב הכרעת בית המשפט העליון בסוגיית ה"הולדה בעוולה", יולי 2011. "כדוגמה לכך ניתן לציין את התופעה העולמית של עלייה תלולה במספר הניתוחים הקיסריים, למרות שלא חל שינוי בשיעור התמותה והתחלואה הסב־לידתיים ועל אף הסיכונים הכרוכים בניתוח עצמו וההשלכות לגבי הריונות ולידות בעתיד".
במאמר מ–2007 כתב פרופ' משה בן עמי כי הסיכון לזיהום לאחר ניתוח קיסרי גבוה פי 2.2 מאשר בלידה רגילה, ומשך האשפוז לאחר ניתוח קיסרי ארוך יותר. הוא מצטט מחקר מ–2006 שמצא שהתמותה האמהית לאחר ניתוח קיסרי מתוכנן היא פי 3.3 מאשר בלידה רגילה במועד. בן עמי מונה עוד סיבוכים רבים שהסיכון להם עולה בניתוח קיסרי, הן לאם והן לעובר, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך, כגון: דימום, כריתת רחם, היפרדות שליה, שליה נעוצה (שליה החודרת בצורה לא תקינה לשריר), תחלואה נשימתית של היילוד, דימום תוך גולגולתי של היילוד, תמותה של העובר בהריון הבא ועוד, ומסיק ש"הסיכונים והסיבוכים בהריון הנוכחי ובהריונות הבאים הם לאין ערוך רבים יותר בניתוח מאשר בלידה לדנית". ב–2010, לאחר שאסף נתונים מ–137 ארצות, קבע ארגון הבריאות העולמי ששיעור ניתוחים קיסריים העולה על 15% נחשב כעודף, והעריך שהעלות הגלובלית של הניתוחים העודפים היא כ–2.32 מיליארד דולר.
במחקר מקיף מ–2011, שמימנה ממשלת אנגליה וניהלו חוקרים מאוניברסיטת אוקספורד, נמצא שאצל נשים בלידה שאינה ראשונה, עצם האשפוז (בניגוד ללידה בבית או במרכז לידה טבעית) מעלה את הסיכון שהלידה תסתיים בסיבוכים כמו חתך חיץ (56 נשים ל–1,000 בבית חולים, לעומת 15 בלידות בית או מרכז לידה), ניתוח קיסרי (35 נשים ל–1,000 בבית חולים לעומת שבע מחוצה לו), לידה מכשירנית (38 נשים לעומת תשע) ועירוי דם (שמונה לעומת ארבע). בנוסף עולה הסבירות שהיולדת תקבל זריקה אפידורלית (121 נשים בבתי חולים לעומת 28 מחוץ לבית החולים). מסקנות דומות הופיעו בדוח מטעם The Cochrane Collaboration, שפורסם ב–2013, שלפיו נגישות מרובה לטכנולוגיה רפואית במחלקות יולדות מסורתיות מביאה לידי התערבות יתר בלידה.
מיכל בונשטייןלימור אדרי "אני מדברת עם המון נשים שעומדות ללדת ורוצות ללדת באופן טבעי וכמעט כולן לא מצליחות לעשות את זה בסופו של דבר", אומרת שלומקוביץ'.
למה?
"כי המדיקליזציה של הלידה בישראל מאוד חזקה. את מגיעה לבית חולים וברור מיד שזה אירוע רפואי. גם אם לא חשבת ככה לפני כן, את נשאבת לזה. את רואה ירידת דופק במוניטור ואת מתעסקת רק בזה ולא בגוף שלך. אני הייתי צריכה להתנתק מהמוניטור כי הסטרס עיכב את הלידה, ועד שלא התנתקתי ולא עזבו אותי בשקט הלידה לא התקדמה".
כפי שמציינת שלומקוביץ', רוב הנשים לא מודעות לזכותן לעצור את מה שנהוג לכנות "מפל ההתערבות", וממילא המצב המנטלי של האשה בלידה לרוב לא מאפשר זאת. במקום מפל, אפשר לכנות את זה גם "פלונטר", שכן היעדר הפרטיות, אווירת הפחד, הניטור הרציף של דופק העובר, הבדיקות הווגינליות החוזרות ונשנות, השימוש בתרופות לשיכוך כאבים ולזירוז הלידה, השימוש במכשירים על מנת ליילד את האשה ועצם ההתייחסות השגרתית ללידה כאל מצב שמצריך את שליטת המטפל — כל אלה יוצרים תרשים סבוך, שבו כל אחד מהגורמים מוביל לשני, וביחד — הלידה הופכת לעניין רפואי מובהק.
"לכל התערבות יש מחיר", אומרת בונשטיין. "ברור שלפעמים זה מציל חיים וזה נחוץ, אבל צריך לבדוק היטב מתי ההתערבות מיותרת ולהימנע ממנה". לדברי בונשטיין, ההפרעה לתהליך הלידה הטבעי מתחילה כבר כשהאשה יוצאת מן הבית, מחכה בקבלה למיון ולאחר מכן מקבלת הוראות מן הצוות הרפואי. "ברגע שנותנים לך הוראות, את מצפה להוראות. כמו בנהיגה — את נכנסת לערוץ אחר, ואז את מאבדת את חוש ההתמצאות הטבעי שלך, את הגישה לאינטואיציה שלך. לכן כל התערבות קטנה נורא משמעותית".
"בחדרי לידה רגילים בבתי חולים, הצוות, ובמיוחד הרופאים, מסתכלים על היולדת כעל דבר שעלול להפוך לבעיה בכל רגע", אומר ד"ר שיפטן. "הם שבויים בכל מיני תפיסות, שבסופו של דבר באמת גורמות לבעיות. אשה לא צריכה שיפריעו לה בלידה. היא לא צריכה אפידורל או מוניטור. כל המחקרים מראים שהמוניטור לא מקדם את המיילדות, רק גורם ליותר קיסריים. עשו מחקר שהשווה בין מוניטור רצוף למוניטור לסירוגין — ולא מצאו הבדל, מלבד זה שאצל הנשים שהיו מנוטרות לאורך זמן היו יותר קיסריים ויותר התערבויות, כלומר רק נזק. גם בחוזר משרד הבריאות הבריטי מ–2014 נקבע שאין לבצע ניטור עוברי ממושך, אלא במצבי סיכון מוגדרים מראש".
לפי הנתונים, ובהתאם להיגיון הבריא, הדרך להימנע או לצמצם את הפלונטר הרפואי הזה, עבור יולדות עם הריון בסיכון נמוך, היא ללדת מחוץ לחדר הלידה הרפואי. ואמנם, לאחר שאסף נתונים מ–70 אלף לידות קבע שירות הבריאות הלאומי של בריטניה (NICE) באופן חד־משמעי שלידה בבית חולים משמעה יותר התערבויות מיותרות בתהליך. בעקבות זאת המליץ לכל הנשים בהריון בסיכון נמוך ללדת במרכזי לידה — בתוך בית חולים או מחוץ לו, ולנשים בהריון בסיכון נמוך שזו לא לידתן הראשונה ללדת במרכזי לידה או בבית. הבריטיות, אגב, לא משלמות על הלידה, והעובדים במרכזי הלידה הם שכירי הממשלה. אבל בישראל 2015, האפשרות ללדת מחוץ לחדר לידה רפואי הולכת ומצטמצמת, ודאי וודאי כשמדובר בנשים שהאפשרויות הכלכליות שלהן מוגבלות.
מקום הלידה
בתחילת 2014 נכנסה לתוקף הוראת משרד הבריאות לבתי החולים הציבוריים לבטל את שירותי המיילדת האישית בתשלום ואת מרכזי הלידה הטבעית בתשלום. בעקבות כך נסגרו מרכזי הלידה הטבעית בבתי החולים שיבא וליס־סוראסקי. לדברי המומחים, המשמעות המעשית של סגירת מרכזי הלידה היא שנשים שרוצות ויכולות ללדת בלידה פיזיולוגית רגילה יתקשו מאוד לעשות זאת, שכן קשה עד בלתי אפשרי ללדת כך בחדר לידה רגיל בבית חולים. מעבר לסיבות שצוינו קודם, מרכיב מרכזי בלידה טבעית, החסר בחדר הלידה הרפואי, הוא נוכחותה של מיילדת צמודה לכל אורך הלידה.
כך כותב פרופ' אריאל מני, מנהל חדרי הלידה בבית החולים ליס במרכז הרפואי תל אביב וגזבר האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומיילדות: "בעולם המערבי כיום יש הסכמה מקצועית שברוב המקרים תהליך הלידה אצל אשה בריאה הוא תהליך טבעי, שאינו דורש התערבות רפואית. אך תהליך זה לא יכול להתקיים בלי מיילדת מקצועית הצמודה ליולדת בכל רגע ורגע. יחס של מיילדת אחת לכל יולדת הוא תנאי הכרחי ללידה טבעית ובטוחה שלא דורשת התערבות רפואית וניטור רציף של דופק העובר".
מחקרים רבים תומכים בצורך במיילדת אישית בלידה. אחד מהם, שנערך על ידי קרן המחקר הרפואי ב–2011, בחן 15 אלף לידות שלוו בתמיכה אישית וריכז נתונים מ–21 מחקרים שנערכו במדינות שונות בעולם. במחקר נמצא באופן חד־משמעי שתמיכה אישית בלידה מעלה את שיעור הלידות הטבעיות, מפחיתה את השימוש במשככי כאבים, מפחיתה את שיעור הלידות המחייבות ניתוח קיסרי, מפחיתה את הסבירות ללידות מכשירניות, מקצרת את משך הלידה ומשפרת את חוויית הלידה.
לפי הנחיות NICE, שירותי מיילדות חייבים לספק טיפול מיילדותי ביחס של אחת לאחת לכל יולדת במהלך הלידה. לפי נתוני החברה הישראלית לרפואת האם והעובר, בישראל יש בממוצע 43.4 מיילדות לכל מאה אלף יולדות. לשם השוואה, ב–OECD הממוצע הוא 69.9.
"אנחנו רוצים שלכל אשה שהגיעה ללדת בלידה נורמלית תהיה מיילדת", אומרת איריס בדרק, שניהלה את מרכז הלידה הטבעי בשיבא מיום שהוקם. "יולדת זקוקה לתחושה של ביטחון, אינטימיות ושקט, היא צריכה תמיכה בכל ציר וציר. עכשיו מצפים מנשים לעשות את זה לבד. בחדר לידה רגיל המיילדת מטפלת בו זמנית בשלוש יולדות שונות, היא לא יכולה להיות עם היולדת כל הזמן. בית חולים הוא מקום הומה — אנשים כל הזמן נכנסים ויוצאים. חסרה בו תחושת הביטחון שנובעת ממטפל מוכר אחד. פרטיות וביטחון זה מה שעוזר להורמונים שלנו לעבוד בזמן הלידה. אחרת הצירים יכולים להיפסק לגמרי. אם האשה לא היתה בחדר לידה רגיל, לא היו צריכים כל כך הרבה זירוזים. הלידות אצלנו כל כך קצרות כשלא מפריעים".
במרכז הלידה הטבעי בשיבא בוצעו כ–2,500 לידות טבעיות. כ–90% מהלידות הסתיימו ללא סיבוכים ובלי שנדרשה התערבות רפואית של צוות בית החולים. כ–4% מהלידות בלבד חייבו ניתוח קיסרי. "כבר ב–96' המליץ ארגון הבריאות העולמי על מיילדת לכל יולדת", מוסיפה בדרק, "ואנחנו אי שם מפגרים, כי נשים הן לא פונקציה במדינה הזאת".
"אחד היתרונות של טיפול אחד על אחד", אומרת דבי גדל, "הוא שיש לך מיילדת שיכולה לעקוב אחרי התקדמות הלידה באופן רציף ולזהות שינויים קודם וכך למנוע סיבוכים. המיילדת מספקת נקודת מבט של בריאות ולא של חולי". אלכסנדרוביץ': "עדיין ניתנים בבתי חולים שירותים בתשלום של מלונית ורופא אישי, אז למה התחילו דווקא מסגירת האופציה של המיילדת האישית? למה אשה שרוצה ניתוח קיסרי בלי סיבה רפואית מקבלת את זה, כשניתוח קיסרי עולה יותר כסף למערכת ויש בו סיכונים?" מוסיפה בדרק. "מיילדת לא נותנים בחינם — אבל ניתוח כן. מי יושב שם ומחליט את זה? בטח לא נשים".
מבחינה כלכלית, אכן קיימת מוטיבציה ללידה טבעית. "באנגליה לידה בבית חולים עולה למערכת הבריאות כ–1,600 פאונד, במרכז לידה הצמוד לבית חולים כ–1,460 פאונד ולידה בבית כ–1,060 פאונד", אומרת ד"ר אומי לייסנר, חוקרת ומרצה בנושא זכויות נשים בתוכנית ללימודי מגדר באוניברסיטת בר־אילן ובמכון שכטר למדעי היהדות. "במילים אחרות, התרבות הלידות מחוץ לבתי החולים היא בפירוש חסכונית יותר".
גם מבחינת בתי החולים, סגירת המרכזים הטבעיים מהווה בעיה, שכן משמעותה הגדלת העומס על המיילדות, שהוא רב כבר עתה, הסטת היולדת שמעוניינת בשירות של בתי החולים הלא ממשלתיים או ללידות בית ופגיעה בהכנסה הפרטית של המיילדות. "אני לא מבינה מה הבעיה להפעיל מרכזי לידה על ידי תקינה של משרד הבריאות", אומרת בדרק. "זה הרי לטובת היולדת, זה עולה פחות למדינה, הלידות פחות יסתבכו, כולם ייצאו בריאים ומועצמים יותר. אני רואה רק מפסידים מהסיפור הזה. המדינה צריכה לתת מענה ולפתוח מרכזי לידה".
בתחילה ההתנגדות הציבורית והמשפטית לסגירת המרכזים נתקלה בקיר אטום. לדברי איריס בדרק, בפגישה אצל שרת הבריאות אז יעל גרמן, שהתקיימה במרץ 2014, היא ביקשה לדעת מה נעשה במדינות אחרות. "שלחתי לה ערימות של מאמרים. היא הבטיחה לחזור אלינו בתוך חודש עם תשובה. לא שמעתי ממנה מאז". לדברי בדרק, באותה פגישה הנחתה גרמן את רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות אז, להפגיש את הצדדים ולבדוק אפשרות של הפעלת מרכזי הלידה בבתי חולים ציבוריים ללא תשלום של היולדת, בתוך חודש. גם הפגישה הזאת לא התקיימה מעולם.
לדברי עו"ד מיטל בן בסט, ממשרד עורכי הדין "פישר בכר חן וול אוריון ושות'", שנטל על עצמו את העתירה לבג"ץ פרו בונו, חלק מהוויכוח בין משרד הבריאות לעותרות נוגע להגדרה של לידה טבעית ולשאלה מהם התנאים הנדרשים לקיומה. "לפי משרד הבריאות, לידה טבעית היא פשוט לידה ללא אפידורל", אומרת בן בסט. באמצעות ההגדרה המצומצמת הזאת, משרד הבריאות יכול לטעון שלידה טבעית יכולה להתקיים בחדרי הלידה הרגילים בבתי החולים, ללא צורך בשירותים ייעודיים כלשהם. אך כפי שראינו, לידה טבעית לא תלויה רק באי מתן אפידורל, והימנעות משימוש באפידורל לבדה אינה נותנת מענה לרצונן של נשים ללדת בשיטת הלידה הטבעית.
מבית חולים שיבא נמסר: "אנו מצפים מסגן השר יעקב ליצמן שיתייחס לנקודה כואבת זו של הפסקת שירותי לידה טבעית בבתי החולים הממשלתיים. אין סיבה להמשיך הגזירות הקומוניסטיות של שרת הבריאות הקודמת, הגב' יעל גרמן. הגיע הזמן שנבין שאם ניתן לעזור, צריך לעזור, ולו גם במחיר שבו הציבור משתתף בחלק מהטיפולים. אנו מקווים שנקבל אור ירוק להמשיך בפרויקט חשוב זה".
בינתיים, אומרת בן בסט, בג"ץ הורה למשרד הבריאות לפנות למועצה הלאומית לגינקולוגיה ומיילדות (גוף מקצועי שתפקידו לייעץ למשרד הבריאות בעניינים הקשורים ברפואת נשים ולידה) על מנת לבחון מהם התנאים ואמות המידה לקיומן של לידות טבעיות, ואם וכיצד ניתן לקיימן בתוך בתי חולים ממשלתיים, באמצעות תקציב משרד הבריאות.
דיון נוסף בבג"ץ, לאחר שיוגשו מסקנות המועצה, צפוי להתקיים באוקטובר, והסימנים, לדברי בן בסט, מעודדים. "בג"ץ יכול היה להחליט שהוא לא מתערב ולדחות את העתירה על הסף, אבל הוא לא עשה זאת. העובדה שהפנה את משרד הבריאות למועצה היא סימן טוב לכך שבית המשפט מכיר בקיומה של בעיה עם חוסר הנגישות של לידות טבעיות וחותר למצוא לה פתרון".
לדברי ד"ר לייסנר, "זו זכות של כל אשה לא לקבל התערבות רפואית שהיא לא מעוניינת בה בלידה. זו לא צריכה להיות זכות שאת משלמת עבורה. המדינה ויתרה על היולדות ועל זכויותיהן ואף אחד לא דואג לזה. בעצם מכרו אותן. יש הרבה גופים שמניבים מגוף האשה היולדת רווחים".
לאילו גופים את מתכוונת?
"על פי חוק הביטוח הלאומי שנחקק ב–1953, רק יולדות שמתאשפזות ללידה יזכו לכיסוי הוצאות הלידה שלהן: מענק אשפוז הוא סכום שמגיע לבית החולים ומענק לידה מגיע ליולדת ונועד לרכישת ציוד בסיסי לתינוק. במקור היו שני המענקים כמעט זהים, אבל כיום מקבל בית החולים כ–13 אלף שקל על כל לידה, ואילו האם הטרייה מקבלת כ–1,700 שקל ללידה ראשונה, כ–800 שקל ללידה שנייה וכ–500 שקל על לידה שלישית והלאה. כלומר כארבעה אחוזים בלבד מהסכום שמקבל בית החולים על חשבונה.
"בית החולים מקבל את הסכום על כל יולדת, וזה לא משנה אם ילדה בפרוזדור והשתחררה אחרי 30 שעות בבית החולים", מוסיפה לייסנר. "זה פיתוי גדול לבית החולים ולמשרד הבריאות והסכום הזה עולה כל שנה. הם פשוט סוחטים את ביטוח לאומי — לכן הם מאוד רוצים את היולדות".
נשים חוזרות הביתה
בעניין מענק הלידה נשים הבוחרות ללדת בבית מופלות לרעה באופן מובהק. אף שלידות בית חוקיות בישראל, אשה שבוחרת ללדת בבית לא זכאית למענק לידה. "ההתעקשות לא לממן לידות בית למרות שזה הרבה יותר זול מבית חולים היא סוג של משחק ברגשות הציבור. מדברים על סכנות בלידות בית, אבל זה לא הוכח. הסכנות בבית חולים דווקא הוכחו, אבל הן לא מובאות בחשבון", אומרת לייסנר.
בהמלצות משרד הבריאות הבריטי נקבע שיש להסביר לכל היולדות כי באפשרותן לבחור כל מסגרת ללידה (בית, מרכז לידה עצמאי מחוץ לבית חולים או בתוכו, או חדר לידה רפואי) וכאמור, נקבע שעבור נשים עם הריון בסיכון נמוך שזו אינה לידתן הראשונה, לידת בית ולידה במרכז לידה טבעי בטוחות כמו לידה בבית חולים ומומלצות.
בישראל, לעומת זאת, חוזר משרד הבריאות ללידות בית נפתח כך: "משרד הבריאות מכבד את הזכות והחופש של כל אשה לבחור היכן ללדת. עם זאת, כאחראי על בריאות הציבור רואה המשרד כחובתו המקצועית והמוסרית להדגיש, כי לידות בחדרי לידה מוכרים ומורשים הן בטוחות יותר ליולדת וליילוד. לאור העובדה כי בישראל מתקיימות לידות בית, ניתנות בזה הנחיות לביצוען, תוך קביעת איזון בין חופש הבחירה של היולדת לבין הצורך לשמור על בטיחות היולדת והיילוד (שאינו נהנה מחופש בחירה)".
ד"ר אבנר שיפטן , גיל אליהו אלכסנדרוביץ': "זהו טקסט פטרוני ומקומם. הטענה שלידות בבית חולים בטוחות יותר אינה נכונה מחקרית, ועל כן לא מפתיע שהאמירה לא מלווה בשום הפניות למחקרים. יתרה מזאת, הניסוח 'חובתו המקצועית והמוסרית' מרתיח. עם כל הכבוד, משרד הבריאות לא ממונה על שמירת המוסר בישראל וקביעת קריטריונים ללידת בית בטוחה היא לא סוגיה מוסרית. הסאבטקסט ברור: אנחנו חושבים שאתן, יולדות הבית, משוגעות ומסכנות את היילודים ולכן חובתנו המוסרית היא להציל אותם ואתכן".
לדברי אלכסנדרוביץ', בחוזר המעודכן מ–2012 נוספו קריטריונים שמקשים עוד יותר על נשים שרוצות ללדת בבית, ולחלקם "אין דבר וחצי דבר עם בטיחות". אחד הסעיפים קובע, למשל, שאם הלידה טרם התרחשה 12 שעות אחרי ירידת המים, יש להתפנות לבית החולים. "זו מגבלה חסרת שחר, שאין לה כל הצדקה רפואית", אומרת בונשטיין. "לפי סעיף אחר, מי שגילו אצלה GBS (חיידק שנוכחותו בדם האם מסכנת את העובר בלידה — נ"ל) בתרבית הריון לא יכולה ללדת בבית. אין לזה שום בסיס במחקרים, ואין סיבה שמיילדת בית, שהיא אחות, לא תיתן אנטיביוטיקה במידת הצורך. באופן כללי, החוזר הזה קובע שורה ארוכה של התוויות נגד ללידת בית שמצמצמות מאוד את האפשרות ללדת בבית ולא מגובות במחקרים. וזה אחרי שהוסיפו סעיף שדרש שהיולדת תוכיח שהיא בריאה בנפשה. הסעיף הזה ירד לבסוף אחרי מחאה של מיילדות הבית".
לדברי אלכסנדרוביץ', "גם אם מכניסים את כל הקריטריונים האלה, היו צריכים להוסיף סעיף שמאפשר ליולדת לחתום על כך שהמיילדת הסבירה לה את ההשלכות והסכנות והיא בוחרת בכל זאת בלידת בית, בדומה לטופס ויתור שעליו את חותמת בבית חולים כשאת מחליטה, למשל, לא להתאשפז בניגוד להמלצת הרופאים. מעבר לפגיעה בזכות לחירות ולאוטונומיה של היולדת, שהיא זכות חוקתית, זה גם מעמיד את מיילדות הבית במצב בלתי אפשרי — לכאורה, עליהן לנטוש יולדת שמסרבת לעבור לבית חולים כשהדבר נדרש על פי תנאי החוזר. זה מנוגד לשבועת היפוקרטס, לאתיקה הרפואית ולשכל הישר. העובדה שאין אפשרות לסעיף ויתור בחוזר היא חוסר אחריות של משרד הבריאות והיא מעידה שלא בריאות היולדות והיילודים עומדת בראש מעייניו".
בישראל אין גוף רשמי שאוסף נתונים על לידות בית. ד"ר אבנר שיפטן לקח את המשימה על עצמו. לפי רישומיו, ב–2012 התקיימו 721 לידות בית, מתוכן 19 הסתיימו בניתוח קיסרי (דהיינו 2.6%, לעומת ממוצע של 20.6% ניתוחים קיסריים בבתי החולים באותה שנה), 0.7% מלידות הבית ב–2012 הסתיימו בלידות מכשירניות, לעומת 5.5% בבתי החולים.
לכל 1,000 לידות שהתקיימו ב–2012 בבתי חולים נרשם ממוצע של 5.5 מיתות של יילודים. ב–2012 נרשם מוות של תינוק אחד שנולד בבית, ומת "כיומיים לאחר לידתו לאחר הריון ולידה תקינים. סיבת המוות: מוות בעריסה", כך על פי הרישומים של שיפטן.
סיכום נתוני לידות הבית מ–2003 ועד 2012 מראה שרק 2.31% מהן הסתיימו בניתוח קיסרי, 0.97% הסתיימו בלידות מכשירניות ו–96.71% מהלידות היו תקינות. אמנם צריך לזכור שבין היולדות המאושפזות יש יותר יולדות המוגדרות בסיכון גבוה, ובכל זאת שיעור זה אינו מסביר הבדל כל כך מובהק בין תוצאות לידות הבית ולידות בית החולים.
ראוי לציין שקיימים גם מחקרים שקובעים שלידות בית מסוכנות יותר מלידות בבית חולים, מבחינת תמותת יילודים ואמהות. רוב המחקרים האלה מצביעים על הפרש נמוך מאוד של אחוזי סיכון, אך מחקר גדול שהתפרסם ב–2014 בארצות הברית ציין הבדל משמעותי בסיכון וקבע שלידות בית מסוכנות פי ארבעה מלידות בבתי חולים. עם זאת, החוקרים מציינים שבלידות הבית שנכללו במחקר היו גם יולדות עם הריונות בסיכון גבוה ומיילדות שאינן מוסמכות דיין. "לידת בית בטוחה זו לידה שמנוהלת על ידי צוות מקצועי לפי הנחיות מקצועיות", אומרת בונשטיין. "לא מדובר פה באיזו התפרעות, רק כשזה מתנהל כהלכה זה יהיה שווה בסיכון לבית חולים".
לדברי אלכסנדרוביץ', יחסם של המוסדות הרשמיים בישראל ללידות בית הוא ממש "ציד מכשפות. כל העוסקים בלידות בית — דולות, מיילדות ורופאים — נמצאים תחת עינו הבוחנת של משרד הבריאות וזה גובל ברדיפה. הרי בבתי החולים אין פיקוח ברמה כזאת".
בימים אלה מנהל ד"ר שיפטן מאבק משפטי, לאחר שנתבע על ידי משרד הבריאות. לדבריו, הוא נמצא אשם בהתנהגות שאינה הולמת רופא ורשלנות חמורה "בסעיפים שעליהם לא היו מעמידים לדין אף רופא שעובד בבית חולים וכמובן עם מחשבה שחייבים להעניש אותי בשיא החומרה. היום זה עומד בפני הכרעת ועדת הקובלנה איזה עונש יטילו עלי. משרד הבריאות דורש שלילת רישיון שלי לתקופה מסוימת או לחלוטין".
בינתיים, ההתנגדות הממסדית ללידות מחוץ לבתי החולים הולכת ומחריפה. בשנה האחרונה הורה משרד הבריאות למיילדות בית, המפעילות מרכזי לידה עצמאיים מחוץ לבתי החולים, להפסיק את פעילותם. רבים מה"צימרים ללידה" הללו נוצרו מתוך הצורך לאפשר ליולדות שרוצות ללדת מחוץ לבית החולים, אך דירותיהן לא עומדות בקריטריונים של משרד הבריאות. "הצימרים נועדו להחליף את חדר השינה של האשה", אומרת בונשטיין. "אם זה יותר נוח לה, וזה קרוב יותר לבית חולים, זו זכות הבחירה שלה ואי אפשר להגיד למיילדת לא להסכים לזה. זה מגוחך".
לדברי דבי גדל, "אחרי הסגירה של מרכז הלידה, היה אחוז גבוה של נשים בלידות חוזרות שבחרו ללדת בבית". אם משרד הבריאות סבור שלידות הבית מסוכנות כל כך, מדוע הוא נמנע מלספק אפשרות לנשים שמעוניינות בלידה רגילה ללא התערבויות מיותרות, וממשיך להערים עוד ועוד קשיים המאלצים את הנשים האלה ללדת בבית?
"מטאפורה טובה לעניין היחס ללידות מחוץ לחדרי לידה רגילים בישראל היא זו של הזכות לשאת נשק בארצות הברית", אומרת לייסנר. "אחרי 'שארלי הבדו', התומכים בנשיאת נשק אמרו, 'אתם רואים, האסון הזה יכול היה להימנע אם למישהו שם היה רובה'. כנגד זה אפשר לומר — תראו את הנזקים שקורים מעצם הזכות לשאת נשק. יש הרבה נזקים בגלל רפואה הגנתית ומתערבת — הרופאים עצמם מדברים על זה. הגיע הזמן שנהיה אדונים לגופנו".
"לא סומכים על הנשים, וזה השורש של הרבה בעיות", מסכם ד"ר שיפטן. "גדל כאן דור של נשים שבטוחות שהן לא יכולות לבד. היום נשים לא יולדות, אלא 'מיילדים אותן'. אבל זה שטויות, הן יכולות ללדת בעצמן".
תגובת משרד הבריאות: "מטרת חוזר מינהל הרפואה מספר 17/2012 בנושא 'לידות בית' היא לשמור על בטיחות היולדות והוא מיועד למיילדות ולא ליולדות. החוזר הנוגע ללידות בית נכתב בשיתוף פעולה של המועצה הלאומית למיילדות וגניקולוגיה. ועבר בחינה נוספת לאחרונה.
"עמדתו המקצועית של משרד הבריאות היא כי לידה היא אירוע רב־סיכונים, שבו עלולים להתפתח מצבי חירום בתוך דקות ספורות ואף באופן בלתי צפוי, ולכן יש עדיפות ללידה בבית חולים — ליולדת וליילוד. החוזר הדן בלידות בית מגדיר את הסטנדרטים המקצועיים הרפואיים, לדעת משרד הבריאות, כדי לנהל לידה בבית היולדת באופן בטוח ככל הניתן.
"משרד הבריאות אסר על גביית תשלום פרטי למיילדת אישית, אך אין קשר לנושא הלידות הטבעיות, המוצע כיום בבתי חולים ציבוריים שונים ללא כל התניה בשירות מיילדת אישית.
"אני מקדמים בימים אלה גיבוש הנחיות מקצועיות ביחס לניהול שירותי לידה טבעית, מתוך תקווה שסטנדרטיזציה בנושא תוביל לכך שבתי חולים נוספים יציעו שירות זה ליולדות, ללא תלות ברצונן או ביכולתן לשלם תשלום נוסף מכיסן".
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה