זכויות החולה בתחום בריאות הנפש

27 בינואר 2012  מאת עו"ד אריק גינזבורג

זכויות החולה בבריאות הנפש

מבוא

המחסום הראשון הקיים בסוגיות זכויות חולה הנפש הוא הניסיון להגדיר מהי מחלת נפש. המחוקק הגדיר את חולה הנפש בסעיף 1 לחוק לטיפול בחולה הנפש: "אדם הסובל ממחלת נפש".

 
זוהי אינה הגדרה! ובשל כך אף זכתה לביקורת על ידי בתי המשפט אשר טענו לא אחת כי המחוקק לא מצא לנכון להגדיר את חולה הנפש.

הדבר אף לא נסתר מעיני המחוקק, אשר בדברי ההסבר להצעת החוק החדש מבהיר כי כיום אין מחלת נפש מוגדרת כלל בחוק. כך שלפסיכיאטר המחוזי יש שיקול דעת רחב מדי לעניין קביעת הצורך בשלילת החופש של החולה על ידי אשפוז ועל כך קיימת ביקורת ציבורית קשה. לפיכך הוצע כי לצורך האשפוז הכפוי תצומצם הגדרתה של מחלת נפש והיא תכלול רק כזו שכתוצאה ממנה נפגם במידה ניכרת כוח שיפוטו של החולה או כושרו לביקורת המציאות.

הקושי השני בסוגיות הטיפול בחולה הנפש נובע מהדילמות הקשות אשר מעמיד חולה הנפש: מן העבר האחד ניצב חולה הנפש, זכותו לכבודו היא כזכותו של כל אדם, העובדה כי הינו חולה נפש, אינה מאפשרת לרמוס את זכותו לכבוד ולחירות, עם זאת האשפוז הכפוי, יש בו אחת הצורות החמורות והמדכאות של שלילת חירותו של האדם.

מן העבר השני קיים הרצון לטפל בחולה ובנזקק, חולה הנפש אינו יכול להגן על עצמו, החברה צריכה להגן עליו ולטפל בו. בצד שני אלה עומד שיקול שלישי – שלום הציבור.

על רקע חוסר ההגדרה והדילמות הקיימות בסוגיית הטיפול בחולה הנפש, יוצגו במאמר זכויות החולה בתחום בריאות הנפש תוך עיצוב מודל לטיפול הולם המשלב בתוכו את הרפואה המשלימה כפתרון ראשוני למחלה. ולבסוף יוצגו עילות התביעה הקיימות בגין הפרת הזכויות.

התנאים לאשפוז הכפוי הדחוף של חולה הנפש

מעיון בסעיפים 6(א) ו-9 (א)1 ו-(2) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א 1991 עולה כי אשפוז כפוי דחוף יכול להתבצע בהתקיים שלושה תנאים:

1. האדם חולה

2. האדם מציב סיכון פיזי מיידי לעצמו או לזולת .

3. קיים קשר סיבתי בין היות האדם חולה לבין הסכנה שהוא מציב לעצמו או לסביבה.

מעבר לזאת, הנטל הראייתי שיש להוכיח סיכון על מנת שהפסיכיאטר המחוזי ישוכנע כי יש הצדקה לאשפוז כאמור הינו גבוה מאוד, המוצא ביטויו בכך, כי בקשת האשפוז תפרט עובדות ספציפיות ונתונים מסוימים, כך למשל, אם נטען שחולה תוקפני ואלים יש להצביע בפרוט על אירועים אלימים בהם היה מעורב, לרבות העובדות, שהיוו את האלימות, עוצמתם טיב הפרובוקציה, הזמן והמקום בהם אירעו האירועים וכיו"ב.

זאת ועוד, נקבע כי לאור חקיקת חוק יסוד כבוד האדם וחירותו התשנ"ב 1992, בתי המשפט דורשים רף הוכחה גבוה מאוד, שכן, רמת השכנוע בו צריך לעמוד הפסיכיאטר המחוזי אינה הלך נפשו האישי והפרטי אלא הוא צריך להיות נתון לביקורת משפטית על בסיס אובייקטיבי, כך שבעת מבחן יוכל המשוכנע גם לשכנע.

בפועל פעמים רבות מאושפז אדם באופן כפוי על סמך התראות שוא של קרוביו או שכניו.

עליך לדעת שאישפוז כפוי בהסתמך על תלונה סתמית של שכן אינה מספיקה בכדי שהפסיכיאטר המחוזי יורה על אישפוז כפוי, אלא יש להביא ראיות חותכות ומפורטות שיצדיקו את עילות האשפוז הכפוי.

הזכות לייצוג

בזכות פעולותיה של עמותת מגן לזכויות אנוש נקבע ב- 2006 שהזכות לייצוג תעוגן בסעיף 29(א) לחוק טיפול בחולי נפש, לפיו היה חולה מאושפז רשאי הוא להיות מיוצג על ידי עורך דין בועדות פסיכיאטריות והן בערעורים על החלטותיה.

כמו כן, התקנות לטיפול בחולי הנפש (ייצוג משפטי בטיפול כפוי), תשס"ו-2006 קובעות, כי בכל מסגרת טיפולית שנמצאים בה מטופלים תפורסם במקומות מרכזיים הגלויים לכל הודעה המפרטת את זכותם של המטופלים לקבלת ייצוג משפטי על ידי גורם מייצג וכן את הדרכים ליצירת קשר.

עוד נקבע בתקנות כי סמוך לקבלתו של המטופל לטיפול כפוי במסגרת טיפולית ימסור לו המנהל טופס המפרט את זכותו לייצוג משפטי וכן יסביר לו את זכותו לייצוג משפטי, תוכן הטופס ועל הדרכים ליצירת קשר עמו.

לפיכך קיימת לך הזכות להיות מיוצג על ידי עורך דין בחינם ובמידה ולא הוצע לך ולא הוסבר לך, הדבר מהווה הפרה של זכותך לייצוג.

הזכות לפגיעה הפחותה – חוקי היסוד

אשפוז חולה הנפש מהווה הגבלה ופגיעה חמורה בחרויות היסוד שלו, הסמכות הרחבה שנתן המחוקק למדינה לפגוע בזכויותיו של חולה הנפש, מחייבת חיפוש ואלטרנטיבות טיפול ואישפוז פחות קיצוניים ופוגעים אשר יעמדו בתנאים מסוימים.

זאת ניתן גם ללמוד מחוק יסוד כבוד האדם וחירותו ועקרון המידתיות המהווה חלק אינטגרלי ממנו, כאשר המבחן העיקרי הינו, האם ניתן להשיג את מטרת האשפוז באמצעים פחות מגבילים, ובמסגרת זו אתייחס לאופי וההגבלות המוטלות על חולה הנפש במסגרת האשפוז, הדעת נותנת כי יש להגן על זכויותיו של החולה בזמן שהותו בבית החולים ופועל יוצא מכך להפעיל אמצעים קיצוניים רק במקרים מסוימים וכאשר אלטרנטיבות טיפול אחרות לא השיגו את מטרת האישפוז.

על רקע האמור לעיל, וברוח עקרון המידתיות וחוקי היסוד הותקנו תקנות טיפול בחולה נפש, תשנ"ב 1992 מהן עולה כי ניתן לפגוע ולהגביל את חירויותיו של חולה הנפש באמצעים קיצוניים רק בתנאים ומצבים מסוימים.

כך למשל, תקנה 19 קובעת כי רופא רשאי להורות על הסתכלות מיוחדת, בתנאי שהסתמך על בדיקה רפואית ובין היתר במקרים בהם יש סכנה לפגיעה בזולת או בעצמו או עלול לגרום לסיכון פיזי ברכוש, החולה נמצא במצב גופני קשה, החולה מקבל טיפול העלול להביא לשינוי פתאומי במצבו, החולה נמצא במצב של אי שקט פסיכומוטורי ניכר, החולה עלול לעזוב את בית החולים ללא רשות.

מעיון בתקנות 28 ו-29 העוסקות בקשירה וכבילה של החולה ניתן ללמוד כי קשירת החולה תלויה בתנאי החדר ומשך תוקפה לא יעלה על 4 שעות.

כך שגם כאשר רופא מחליט על אמצעי קיצוני כקשירתו של החולה ייעשה זאת במידתיות ובהגבלות אשר נקבעו בתקנות, ובמידה ואינו נוהג לפיהן תהיה זו הפרת זכותו של החולה.

באשר לטיפול בנזע חשמלי תקנה 34 קובעת כי השימוש בו ייעשה רק בהחלטה של שלושה רופאים ולאחר שהחולה נבדק גופנית בידי רופא ולא נמצאו עילות – נגד רפואיות למתן טיפול. כמו כן במידה ומדובר באישפוז מרצון, המטופל חייב לחתום על הסכמה לקבל את הטיפול לאחר שהוסברו לו כל תופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים של הטיפול.

לסיכום, עינינו רואות, כי עקרון המידתיות הנגזר מחוקי היסוד מיושם בתקנות לטיפול בחולה הנפש, כך שלמעשה קיימת לחולה הנפש בעל כורחו הזכות להיות מטופל באמצעים פחות מגבילים כפי שפורט לעיל.

מעניין לציין כי בנוגע לסוג ההגבלות בזמן שהותו של חולה הנפש המחוקק התקין תקנות בהתאם לעקרון המידתיות, אך אינו החיל את העיקרון על מערכת האשפוז. במחלקות סגורות של בתי החולים, ישנם חולים, אשר אושפזו למרות שאין סכנה כי יברחו או יגרמו נזק לעצמם או לסביבתם אם יאושפזו במחלקה פתוחה. ואשפוזם במחלקה סגורה אינו נובע מאי התאמתם לאשפוז במחלקה פתוחה או אפילו אשפוז בצורה פחות מגבילה, השיקול למיון החולים אינו בהכרח מקצועי אלא נעשה גם משיקולים אדמיניסטרטיביים, המביאים בחשבון את המקומות הפנויים לאפשרות וליכולת לקלוט את החולים בבתי החולים.

אשפוז מרצון

אשפוז מרצון הוא כאשר המטופל חותם כי הוא מבקש להתאשפז מרצונו בבית חולים ולקבל טיפול; אולם לגבי קבלת טיפולים מיוחדים יש צורך בהסכמה נפרדת. טיפול כפוי כנגד חולה אשר אושפז מרצון, אינו חוקי ומהווה תקיפה. החתימה על ההסכמה לקבל טיפול אינה מסירה את הזכות להתנגד לטיפול מסוים או להמשך קבלת טיפול או מחזרה כללית מההסכמה שניתנה בעבר.

במידה והמתאשפז מרצון מעוניין להשתחרר מבית החולים עליו להגיש בקשה לשחרור ובמצב זה או שישוחרר תוך 48 שעות או שבמידה וראה הפסיכיאטר המחוזי כי התקיימו התנאים לאשפוז כפוי יאושפז בכפייה.

לחץ ואיומים מצד צוות בית החולים על המתאשפז מרצון לקבלת טיפול ו/או לשהיה בבית החולים אחרת יאושפז בכפייה אינם חוקיים ומהווים הפרה גסה של זכויות החולה.

הזכות לסרב לטיפול

הזכות להתנגד לטיפול רפואי נגזרת מסעיף 13 לחוק זכויות החולה הקובע כי לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך הסכמה מדעת.

סעיף 35 לחוק טיפול בחולי נפש מבדיל בין חולה שאושפז מרצון לבין חולה שאושפז בכפיה, כלפי חולה אשר אושפז מרצון לא ניתן לנקוט באמצעי כפיה לטיפול רפואי אלא בהסכמתו, מאידך חולה אשר אושפז בכפייה, הרי שכפיית האשפוז מתירה גם את כפיית הטיפול, אך כפי שפורט לעיל גם זו צריכה להיות מידתית.

הזכות לקשר עם הסביבה החיצונית

סעיף 35 לחוק טיפול בחולי נפש קובע:

חולה המאושפז בבית החולים רשאי-

לשלוח ולקבל מכתבים ודברי דואר אחרים

לקבל אורחים בזמנים ובתנאים שיקבע המנהל

לקיים קשר עם אנשים מחוץ לבית החולים

להחזיק חפצים אישיים במידה סבירה וללבוש את בגדיו האישיים, הכל בתנאים שיקבע המנהל.

הזכות לדאוג לנכסי החולה

סעיף 36 לחוק טיפול בחולי נפש ממצה את זכות החולה לדאוג לנכסיו:

אין באשפוזו של חולה כדי לפגוע בזכותו להמשיך ולנהל את נכסיו, אלא אם כן קבע המנהל בכתב שאין החולה מסוגל לדאוג לענייניו; על קביעתו של המנהל רשאי החולה לערור בפני הוועדה הפסיכיאטרית.

הזכות לטיפול הולם

סעיף 5 לחוק זכויות החולה קובע כי, מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש.

קל וחומר כאשר מדובר באשפוז בכפייה, השכל הישר והצדק מחייבים מתן טיפול נאות בתמורה לשלילת החופש – הרי היעדר טיפול נאות, הופכים את האשפוז למעצר, שכן השגחה ומחסה אינם מבטיחים טיפול ושיקום לחולה. מכאן עולות הבעיות, מה נחשב טיפול נאות? האם זוהי הערכה מקצועית או הערכה שיפוטית?

כאן המקום לציין כי יש לקבוע בחוק או בתקנות סטנדרטים לטיפול נאות, ואולם משאלה טרם נקבעו, ניישם את הכלים המשפטיים (חוקי היסוד עקרון המידתיות, הזכות לטיפול פחות קיצוני) במגרש הרפואי, בכדי להציע ולעצב מודל יעיל לטיפול הולם בחולה הנפש.

כיום, האקלים הרפואי השתנה. בעבר הרפואה הקונבנציונאלית, שימוש בתרופות וניתוחים רפואיים היו כמעט המענה הבלעדי למחלות של אנשים. עד לפני כ-10 שנים הרפואה המשלימה נחשבה למעין מעשה מיסטי או כישוף בעיני רוב האוכלוסייה. מצב זה השתנה, כיום הרפואה המשלימה מוכרת ואף ניתנת בבתי החולים.

היום אנשים מודעים הרבה יותר באשר לחשיבות המזון הטבעי ושימוש בתוספי מזון ומעדיפים את אלה על פני נטילת תרופות וביצוע ניתוחים וכדומה.

תמצית הרפואה המשלימה היא כי יש לטפל במקור של המחלה הנובעת מחוסרים תזונתיים בגוף ועל ידי השלמתם האדם מתגבר בעצמו על הבעיה.

מאידך הרפואה הקונבנציונלית דוגלת במתן תרופות וניתוחים כפתרון יעיל לבעיות על אף תופעות הלוואי הקשות לעיתים כתוצאה מטיפולים אלו.

המציאות הינה כי רבים פונים לרפואה המשלימה כדי למצוא מזור, לא ניתן להתעלם מכלי חשוב זה, ובבואנו לקבוע מהו טיפול הולם יש להביא בחשבון גם ענף זה כסטנדרט לטיפול הולם ובמיוחד כאשר בחולה הנפש עסקינן.

ברוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו ועקרון האמצעי שפגיעתו פחותה כאמור ניתן אפוא, להציע כי בתי החולים ישמשו להשגחה ומחסה אך הטיפול יהיה על ידי יועץ תזונתי חיצוני ורק אם טיפול זה לא יביא לתוצאות ניתן יהיה לפנות לטיפול פולשני יותר על יד מתן תרופות, אשר יהיה משולב עם הרפואה האלטרנטיבית.

טיעון זה עדיין לא נבחן בבית המשפט אך אני סבור כי לאור שינוי האקלים הרפואי והשינוי באקלים המשפטי, על רקע חוקי היסוד, בתי המשפט בבואם להכריע בסוגית הטיפול ההולם יביאו בחשבון האם נבדקה האופציה למתן טיפול חלופי. יותר מכך, אני צופה כי בעתיד בתי המשפט בבואם להכריע בדבר יעילות הטיפול שניתן למטופל יטילו חובה על מתן טיפול באמצעים טבעיים בטרם יינתן טיפול תרופתי.

עילות התביעה

כליאת שווא

כליאת שווא היא עוולה נזיקית, העוסקת בשלילת חירותו של הניזוק ומעניקה לנכלא עילת תביעה בנזיקין נגד הגורם לכליאתו.

על מנת לקבל פיצוי, בגין עוולת כליאת שווא אין צורך להוכיח קיומו של נזק.

עוולה זו מוגדרת בסעיפים 26 ו -27 לפקודת הנזיקין, כאשר סעיף 26 עוסק בהגדרת העוולה ויסודותיה וסעיף 27 מתייחס להגנות של העוולה, היינו המקרים בהם חרף העובדה שהנתבע כלא כליאת שווא לא ניתן יהיה לחייבו בגין כליאת זו.

סעיף 26 לפקודת הנזיקין קובע:

"כליאת שווא היא שלילת חירותו של אדם, שלילה מוחלטת ושלא-כדין, למשך זמן כלשהו, באמצעים פיזיים או על ידי הופעה כבעל-סמכות"..

לפיכך, אשפוז בכפייה ו/או שהייה ו/או אי שחרור מבית החולים שלא כדין מקימה למאושפז עילת תביעה בגין כליאת שווא.

אולם לא בכל מקרה, בסעיף 27 מתייחס למקרים בהם על אף העובדה כי אכן בוצעה כליאת שווא לא ניתן יהיה לחייב את הנתבע מאחר וקיימות לו הגנות על פי הסעיף:

27. הגנה מיוחדת

בתובענה שהוגשה על כליאת-שווא תהא הגנה לנתבע אם –

(1) עשה את מעשהו תוך כדי ביצוע, או סיוע כדין לבצע, צו מעצר או חיפוש, צו מסירה לדין, צו-מאסר או צו-עיכוב שניתנו על ידי בית-משפט או רשות אחרת המוסמכת לכך, ובלבד שהמעשה שמתלוננים עליו הותר באותם צווים אף אם היה פגם בהם או בנתינתם;

(2) התובע היה נתון במשמורת כדין לפי הוראות-חיקוק;

(3) התובע לא היה שפוי בדעתו או היה לקוי בשכלו או בגופו, ושלילת חירותו היתה, או נראה שהיתה, נחוצה באופן סביר להגנת התובע עצמו או להגנת אנשים אחרים ובוצעה בתום-לב ובלי זדון;

(4) המעשה שהתובע מתלונן עליו היה מעשה, שהאדם שעשהו היה צפוי לעונש לפי הוראות-חיקוק אילולא עשהו;

(5) הנתבע והתובע היו שניהם חיילים בצבא-הגנה לישראל והנתבע פעל מכוח דין החל על הצבא ולפי אותו דין;

(6) הנתבע הוא הורו או אפוטרופסו או מורהו של התובע, או שהיחס שלו אל התובע דומה לשל הורו או אפוטרופסו או מורהו, והוא שלל מהתובע את חירותו שלילה ארעית בלבד לזמן שהיה נחוץ באופן סביר למען ייטיב דרכו.

כך, שבטרם מגישים תביעה בגין כליאת שווא יש לבדוק אם קיימת לנתבע אחת ההגנות המפורטות בסעיף 27.

תקיפה

עוולת התקיפה מוגדרת בסעיף 23 לפקודת הנזיקין הקובע:

23. תקיפה

(א) תקיפה היא שימוש בכוח מכל סוג שהוא, ובמתכוון, נגד גופו של אדם על ידי הכאה, נגיעה, הזזה או בכל דרך אחרת, בין במישרין ובין בעקיפין, שלא בהסכמת האדם או בהסכמתו שהושגה בתרמית, וכן נסיון או איום, על ידי מעשה או על ידי תנועה, להשתמש בכוח כאמור נגד גופו של אדם, כשהמנסה או המאיים גורם שהאדם יניח, מטעמים סבירים, שאכן יש לו אותה שעה הכוונה והיכולת לבצע את זממו.

(ב) "שימוש בכוח", לענין סעיף זה – לרבות שימוש בחום, באור, בחשמל, בגאז, בריח או בכל דבר או חומר אחר, אם השתמשו בהם במידה שיש בה להזיק.

למעשה תקיפה היא כל נגיעה בניזוק ללא הסכמתו, ולפיכך, טיפול רפואי שלא בהסכמה מהווה תקיפה.

לעניין אי ההסכמה הכוונה לפגם בהסכמה הנובע מהפער במידע שקיבל המטופל לפני הטיפול לבין הטיפול שניתן בפועל.

בעניין האשפוז הכפוי עילת התקיפה תיווצר כאשר האשפוז הכפוי נעשה שלא כדין, כלומר, לא הוכח כי האדם מסוכן לעצמו או לזולת כתוצאה ממחלתו, האדם אושפז על סמך אמרות כלליות של שכן מבלי שהפסיכיאטר המחוזי בדק ובמילים אחרות העילות לאשפוז הכפוי לא התקיימו.

מתן טיפולים קיצוניים כגון הלם חשמלי, או שימוש באמצעי כקשירה, כאשר אינם הכרחיים, מתן תרופה מבלי להסביר לחולה את תופעות הלוואי הנובעות מנטילתה בנסיבות מסוימות הינם תקיפה רפואית.

סעיף 24 לפקודת הנזיקין קובע הגנות מיוחדות מפני עוולת תקיפה, ולענייננו חשובה ההגנה הקבועה בסעיף 24 (😎 הקובעת:

"בתובענה על תקיפה תהא הגנה לנתבע אם –

—-

(😎 עשה בתום לב מעשה שהיה לו יסוד להניח שהוא לטובת התובע, אלא שלפני שעשהו לא היה בידו לקבל את הסכמת התובע, מפני שבנסיבות ההן לא היה בידי התובע לציין את הסכמתו או שהאדם הממונה עליו בדין לא היה בידו להסכים מטעמו, ולנתבע היה יסוד להניח כי טובת התובע מחייבת שלא לדחות את המעשה".

רשלנות רפואית

רשלנות רפואית הינה תוצאה של מתן טיפול רפואי אשר גרם לנזק לחולה במקום להועיל לו אשר יכול היה להימנע אלמלא סטה הרופא מחובת הזהירות הסבירה בנוגע לאותו עניין. למשל הוראה לאשפז בכפיה אדם בעוד כל רופא סביר לא היה מאשפזו בנסיבות המקרה, מתן תרופה לא מתאימה ועוד.

סיכום ומבט לעתיד

במאמר זה נפרשה יריעה תמציתית של זכויות חולה הנפש.

ניתן לסכם ולומר כי הדילמות אשר הוצגו במבוא מציגות מכשולים בפני המחוקק להתייחסות לחולה הנפש, כאשר יתכן והפתרון המשפטי לטיפול בחולה הנפש אינו מצוי במגרש המשפט אלא במגרש הרפואי, ומכאן ראשית יש למצוא הגדרה רפואית לחולה הנפש, ולאחריה להחליט על טיפול יעיל, כיום הרפואה נחלקת לאסכולות המאמינות בטיפול קונבנציונאלי ואסכולות הדוגלות בטיפול אלטרנטיבי על ידי אמצעים טבעיים כגון בין היתר תזונה נכונה ותוספות מזון. כאשר תהיה הכרעה בשדה הרפואה יוקל גם על המשפטן להכריע בדבר אמות המידה הנוגעות ליחס לחולה הנפש.

אולם במצב הדברים הקיים בהיעדר הגדרה רפואית וכללים אשר יתוו את הדרך היעילה והנכונה לטיפול בחולה הנפש, נכון יהיה להנחיל את הערכים עליהם מבוסס המשפט המעוגנים בחוקי היסוד, לרבות עקרון המידתיות, עקרון האוטונומיה של החולה, כבוד האדם, זכותו לחירות ועוד.

כך למשל, אם אין הגדרה לחולה הנפש, יתכן כי לא ניתן להגדיר משהו שלא קיים, וראוי יותר לקבוע כי קיימים מצבים קשים אליהם נקלע האדם, מבלי להדביק תווית של מחלה.

מצבים אלה יכולים להשתנות בהתאם למעשיו, סביבתו וכוח הרצון של האדם.

יתכן כי בעתיד כחלק מהמהפכה החוקתית והתפתחות המשפט, יהיה צורך בהתערבות שיפוטית והתווית אמות מידה לפסיכיאטרים בדבר הדרך הנכונה לטיפול בחולה הנפש.

אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי או חוות דעת, או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד. האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושא. בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.